«Nous menons une action résolu pour réduire le déficit de la sécurité sociale » : cette phrase répétée en boucle par Marisol Touraine lors de la présentation du budget social 2015 résume à elle seule l’ambition du Gouvernement. Le choix des restrictions budgétaires devient le seul enjeu, le seul sujet de débat de la politique sociale. L’objectif comptable fixé pour 2015, réduire le déficit de la sécurité sociale de 2,3 milliards pour le porter à 13,1 milliards d’euros, est d’ailleurs bien faiblard. Analysons la branche maladie qui concentre les principales mesures comptables.
Limiter la croissance des dépenses d’Assurance Maladie à 2,1% en 2015 au sein d’un vaste plan de restructuration de la gouvernance, de l’organisation des soins et du financement du système serait vertueux et plausible. La même ambition sans cette démarche devient délétère et improbable. Le plan d’économies proposé de 3,2 milliards d’euros est globalement supporté à parts comparables par les produits de santé, les soins hospitaliers et les soins de ville. Les enjeux sont pourtant radicalement différents entre ces trois secteurs mais la logique du non choix conduit naturellement à une telle répartition.
Un réseau hospitalier en voie de soviétisation
Un levier d’économies largement mis en avant est le développement de la chirurgie ambulatoire. Cette dernière offre un double bénéfice en améliorant la prise en charge du patient (sécurité, confort) tout en coûtant potentiellement moins cher à l’assurance maladie. Cependant, les économies ne sont possibles que si une véritable réingénierie des organisations hospitalières est initiée. Cela signifie de fermer progressivement des milliers de lits d’hospitalisation, de réallouer du personnel soignant dans des unités ambulatoires voire à l’extérieur de l’hôpital et bien d’autres mesures. Rien de tout cela n’a même été évoqué par la Ministre, ce qui pourrait conduire à développer l’ambulatoire (qui génère aussi de nouvelles dépenses) à des coûts plus élevés.
La réforme de l’hôpital est un tel tabou qu’on préfère rationner des budgets de fonctionnement tels que les achats (lingerie, informatique) plutôt que de réduire la surface hospitalière. Dotés d’équipement informatique archaïque et en surcapacité gigantesque, notre réseau hospitalier est en cours de soviétisation avancée. Peu importe si nos gigantesques CHU ne sont plus adaptés au monde d’aujourd’hui, nos dirigeants sont encore convaincus qu’ils font l’aura du système de santé et du pays. Il y a même un consensus politique sur le sujet puisque la droite a mené deux campagnes d’investissement massives sur l’hôpital qui ont conduit au maintien des structures existantes sans les rendre plus efficientes.
Une mise sous tutelle administrative progressive de l’ensemble de l’offre de soins
Puisqu’on n’améliore pas l’efficience du système, il faut instaurer des mesures contraignantes pour freiner des dépenses. Dans un système déjà suradministré, on ajoute de nouvelles normes dont le respect nécessite de nouvelles contraintes administratives (avec les surcoûts associés). Ainsi, ce budget social confère de nouveaux pouvoirs aux agences régionales de santé (ARS) pour la prescription des médicaments hospitaliers inscrits sur la liste en sus et pour le financement des hôpitaux avec un système de bonus/malus. Ce sont les prémices de la future loi de santé qui donnera un maximum de pouvoir aux ARS pour organiser l’offre de soins en ville comme à l’hôpital.
Outre la garantie de l’échec en matière de contrôle des dépenses, cette évolution est un changement de modèle de gouvernance qui nécessite un débat public. Rappelons que les ARS sont composées majoritairement d’inspecteurs sociaux et sanitaires historiquement rattachés aux préfectures. Ces agents sont investis d’une mission de contrôle des règles et des normes; leur rôle est d’administrer, de contrôler et non de gérer. Le renforcement de ces structures se traduira inévitablement par plus de bureaucratie et par une déresponsabilisation professionnelle des offreurs de soins qui seront soumis à des protocoles étroitement normés.
Plutôt que de faire confiance et de responsabiliser les équipes dirigeantes des hôpitaux, l’ensemble des professionnels de santé du privé et du public, l’Etat veut reprendre en main toute la gouvernance. Et ce sans aller au bout de sa logique qui consisterait à nationaliser le système de santé. Ce sera une des raisons du conflit social majeur que la Ministre s’obstine à rendre inévitable dans les mois à venir.
Cette mise sous tutelle des offreurs de soins s’accompagne d’un abandon de toute action sur les comportements des usagers, dont on veut rendre les soins gratuits sans se soucier des conséquences économiques et pratiques majeures. Après avoir longtemps cru maîtriser les dépenses en baissant le nombre de médecins, les politiques pensent aujourd’hui le faire en substituant le contrôle administratif à la liberté individuelle des soignants. Les mêmes causes produiront les mêmes effets, un système moins efficient.
Un budget faiblard et peu crédible
Le Conseil de la caisse nationale d’assurance maladie a voté à l’unanimité contre ce budget, de même que celui de l’UNCAM (regroupant les trois régimes d’assurance maladie). Le comité d’alerte des dépenses d’Assurance Maladie a déjà émis ses doutes sur le respect de l’ONDAM en 2015. Le Haut Conseil des finances publiques a jugé l’ensemble du budget « optimiste », comprenez peu réaliste. La commission européenne a prévenu qu’il n’était pas acceptable en l’état. C’est un faisceau convergent inédit de scepticisme avant le débat parlementaire.
La lecture de ce budget donne une impression de désespoir comparable à la lecture d’un roman de Marguerite Duras, sans le talent de l’écrivain évidemment. Le gouvernement a fait le choix du déclin et voudrait le faire partager avec le peuple français, sous couvert de conjoncture internationale dégradée et de fatalisme. Dans une telle situation, le rejet de ce budget social à l’Assemblée Nationale serait probablement salutaire pour le pays. Le chaos politique qui s’en suivrait serait peut-être l’électrochoc nécessaire pour amorcer les réformes. En effet, selon un certain Alain Touraine « le changement du monde n’est pas seulement création, progrès. Il est d’abord et toujours décomposition, crise » !
