La Ministre de la santé avait tant monté en épingle la généralisation du tiers payant à tous les soins de ville (article 83 de la loi de santé 2015) qu’il semblait difficile d’envisager un tel revers par le Conseil constitutionnel. Si se faire retoquer la mesure phare de la seule loi qui portera son nom est un revers politique pour tout Ministre, la raison invoquée par le Conseil Constitutionnel « le législateur a méconnu l’étendue de ses compétences » est un camouflet pour toute son administration. Elle est significative d’un défaut de gouvernance mais pas seulement.
Une question de gouvernance et de fonctionnement de notre système de santé
Nous avions déjà évoqué le complexe de Marie-Antoinette dont semblait largement souffrir la Ministre (1) et l’impréparation technique et financière du projet. Sur ce dernier point, nous indiquions : « nous sommes bien en pleine utopie technique et financière avec le TPG, qui ne verra jamais le jour au moins pour ces raisons-là » (2). Négligeant les conséquences pratiques pour des professionnels de santé libéraux qu’elle juge politiquement comme des adversaires, la Ministre a surtout, et c’est au moins aussi grave, méconnu l’organisation et le fonctionnement de notre système de financement. Si les 14 régimes de base et les 86 opérateurs de l’Assurance Maladie rendent déjà très coûteux et complexe la réalisation du tiers payant pour le financement public, la structuration du financement privé le transforme simplement en mission impossible (3).
Les Sages, qui portent dans ce cas bien leur nom, ont rappelé l’impétrante à ses devoirs sur notre système de santé. Celle-ci a d’ailleurs immédiatement fermé la porte à une nouvelle loi.
Une co-responsabilité de la Mutualité française
L’appel à la responsabilité des professionnels de santé de la Mutualité française (4) pour appliquer le TPG malgré la décision du Conseil Constitutionnel est à la fois pathétique et révélateur de son rôle dans cette affaire. Elle a largement participé à la campagne de dénigrement des professionnels libéraux menés par le Ministère, par le biais d’attaques sur les rémunérations jugés abusives et de manipulations éhontées sur les causes des renoncements aux soins. Se dédouanant de difficultés d’accès aux soins dont elles sont les principaux responsables (3), les organismes de complémentaires santé via la Mutualité française n’ont cessé de mettre de l’huile sur le feu dans ce dossier.
Il n’a pas échappé aux professionnels de santé libéraux que le TPG serait utilisé comme une arme de dissuasion pour les obliger à intégrer des réseaux de soins mortifères pour leur indépendance professionnelle et l’égalité des assurés face à la qualité des soins. Le conseil constitutionnel n’a pas semblé davantage convaincu par leurs efforts pour rendre la solution technique du TPG favorable aux médecins. Qui les a cru en dehors de la Ministre et de ses affidés, aveuglés depuis 2012 par ces lobbies du financement privé qui ont mis en lambeaux sa politique d’accès aux soins.
Le statut quo serait la pire des mesures
Si les syndicats de médecins et l’opposition se sont réjouis de l’échec de la Ministre, rien n’est moins sur qu’il en tireront les leçons au bénéfice de la collectivité. C’est bien notre système de financement à deux étages qui est devenu illisible, de moins en moins efficace et de plus en plus inégalitaire et coûteux pour les Français. La seule façon de sortir par le haut de cette aventure politique, qui a accentué encore un peu plus la défiance entre les professionnels de santé et les pouvoirs publics, est de lancer une réforme structurelle de notre système de financement. Si le TPG est incompatible avec notre système à payeurs multiples pour quasiment chaque soin, c’est aussi parce que ce système est à réformer (5). Les propositions de revenir à un financement essentiellement public (à l’anglaise) ou de mise en concurrence direct du public et du privé pour le financement de base (à la Suisse) (6) sont intellectuellement intéressantes mais pratiquement et politiquement irréalistes.
Il faut partir de l’existant et rester dans le champ du possible si on veut réussir. Pour cela, c’est la solution du payeur unique avec la distinction d’un panier de soins solidaires et d’un panier de soins individuel qu’il faut retenir (5). L’interdiction des réseaux de soins et la création d’une agence de régulation de l’assurance santé privée (ARCAS) sont aussi à réaliser.
Tiers payant social et liberté de choix
Notre système prévoit déjà le tiers payant obligatoire pour plus de 10 millions de citoyens à faibles ressources et pour de nombreux soins coûteux et cas spécifiques (7). Plutôt que de laisser le seuil de ressources au-delà duquel le TP n’est plus obligatoire à la seule logique politicienne, il serait souhaitable de mettre en place un système officiel de révision annuelle des seuils de revenus en fonction de l’évolution de la situation économique et sociale du pays. Pour les autres cas, le tiers payant doit être facultatif et laisser au libre choix des professionnels de santé.
Pour que ce système fonctionne au bénéfice des assurés, la liberté de choix par l’assuré de son professionnel de santé doit être garantie et rester un principe pivot du système. Ceci nécessite l’abrogation des réseaux de soins avec remboursements différenciés pour tous les professionnels de santé mais aussi un portail d’informations accessibles et fiables sur l’activité et l’organisation des professionnels de santé. Le tiers payant sera alors un des critères de choix de son professionnel de santé, secondaire par rapport aux critères de qualité et de sécurité des soins et des services pour la plupart des Français si le tiers payant social est justement appliqué.
Frédéric Bizard
Voir L’émission SENAT 360 du 22 Janvier 2016 sur la Chaine LCP sur la décision du Conseil Constitutionnel ici
(1) « Loi santé : chronique d’un échec annoncé », Huffington Post, 11 Mars 2015
(2)« Pourquoi le tiers payant généralisé est une régression sociale », Les Echos, 13 Mars 2015
(3) Voir mon dernier livre : http://www.amazon.fr/Complémentaires-santé-scandale-2e-éd/dp/2100743805/ref=sr_1_3?s=books&ie=UTF8&qid=1451886938&sr=1-3&keywords=Frederic+bizard
(5) Détailler dans mon livre de Septembre 2015 : http://www.amazon.fr/Politique-santé-changement-Frédéric-Bizard/dp/2100730843/ref=sr_1_2?ie=UTF8&qid=1441876542&sr=8-2&keywords=frederic+bizard
(6) Note du CAE d’avril 2014 : http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/cae-note012.pdf
(7) Bénéficiaires de la CMU, de la CMU-C et de l’ACS, le TP est appliqué sur bien d’autres groupes de patients (au global, 35 % des actes des généralistes et 42 % de ceux des spécialistes)