La négociation conventionnelle des dentistes en cours prend un air de déjà-vu. Comme en 2012 pour les médecins libéraux (1), les chirurgiens-dentistes, dont plus de 90% exercent en libéral, s’apprêtent à plier sous les injonctions politiques de supprimer la liberté tarifaire. Droits dans leurs bottes, les Pouvoirs Publics vont se couvrir de lauriers pour ce deuxième accomplissement anti-exercice libéral, dont le premier présente un bilan catastrophique en matière de désertification médicale et d’accès aux soins que nous avions prévu (lire ici). Les mêmes causes produiront les mêmes effets pour les dentistes.
Après l’avenir de la médecine libérale, c’est au tour de celui de la dentisterie libérale d’être condamné
Près de 90% de la population dispose encore d’un cabinet dentaire à moins de 15 mn de chez lui. Mais ça c’est bientôt du passé. De même qu’il était évident que le plafonnement des tarifs médicaux des médecins à honoraires libres conduirait à dégrader l’accès aux soins médicaux, le plafonnement des tarifs des dentistes pour les actes à honoraires libres produira les mêmes effets.
La raison est la même, la destruction du modèle économique de l’exercice libéral va tarir les installations et accélérer les départs.
Personne ne peut sérieusement contester que la liberté tarifaire ait permis à la France de conserver durablement jusqu’au début du XXIème siècle un des meilleurs réseaux de médecins et dentistes de ville en matière de qualité et d‘accès. Personne ne peut sérieusement contester que les tarifs moyens pratiqués en médecine et en dentaire soient en-deçà de la moyenne des tarifs des pays développés. Personne ne peut sérieusement contester que la rémunération des professionnels de santé français soit inférieure à la moyenne de celle des pays développés comparables. Personne ne peut, non plus, sérieusement contester que le service public de santé en France ait été historiquement reconnu comme un des meilleurs au monde … et assuré en ville par les professionnels de santé libéraux.
Malgré tout cela, les pouvoirs publics, pour des raisons purement dogmatiques pour certains, par faiblesse face au lobbying tous azimuts des assureurs privés pour d’autres, ont mis en marche un redoutable rouleau compresseur visant à supprimer la liberté tarifaire, condamnant de fait le modèle économique de l’exercice libéral du fait de la déconnexion de la réalité economique des tarifs conventionnés.
La négociation en cours vire au jeu de bonneteau entre le volet soins dentaires conservateurs et le volet curatif, sans prise en compte de la valeur du service médical rendu. Selon la dernière proposition de la CNAMTS, les dentistes perdraient 450 millions d’euros sur 5 ans sur le volet curatif pour en gagner 650 millions d’euros sur le volet préventif. Ces comptes d’apothicaire reposent sur du sable tant ils considèrent les volumes constants dans un cadre évolutif. Peu importe, il s’agit de supprimer le reste à charge des soins curatifs, sans exiger d’effort supplémentaire des assureurs privés, donc il faut baisser les tarifs. Quant au souhait d’améliorer la prévention, ce n’est pas en rendant gratuit les prothèses dentaires que les Français vont changer leur comportement.
Le règne des réseaux de soins low-cost saperont définitivement le modèle français de santé
L’accord proposé par la CNAMTS plafonnera à terme le prix d’une prothèse dentaire céramo-métallique autour de 500 euros, pour un prix moyen actuel pratiqué de 700 euros. La baisse de 30% des nouveaux tarifs va imposer un changement radical des moyens de production des soins curatifs dentaires associant une baisse drastique de la qualité des soins et des services. Seule une baisse du prix d’achat des prothèses (avec des produits importés), une baisse du temps passé et une hausse des volumes de soins pourront accompagner le nouveau modèle.
Cet accord revient à tuer toute viabilité économique des soins dentaires curatifs de qualité dans le modèle dentaire libéral français. C’est donc la consécration des soins low-cost de type Dentexia (2), basés sur des coûts de production bas, la multiplication des actes inutiles voire dangereux et l’exclusion de tout produit innovant. Cette évolution s’inscrit dans la montée en puissance des réseaux de soins des assureurs privés qui pourront s’enorgueillir de proposer du reste à charge zéro avec du Dentexia. Ces réseaux concerneront la masse de la population qui ne pourront s’en extraire alors que les plus aisés le pourront.
Comme en médecine, nous sommes à la veille en dentaire d’un creusement spectaculaire des inégalités d’accès aux soins de qualité.
Le lien entre la baisse du niveau d’exigence des usagers sur la qualité et celle du co-paiement des soins étant largement démontré (et assez évident à comprendre), on pourrait penser que la situation est viable (faible qualité et pas de reste à charge). Sauf que le citoyen français n’est pas un sujet britannique. Il estime avoir les mêmes droits en santé que tous les autres, même si son revenu est inférieur. Il exige d’avoir le même droit d’accès que les autres à son professionnel de santé de quartier et le même droit d’accès aux innovations. Pour cela, il exige d’avoir la même liberté de choix que les autres à un professionnel de santé dont l’indépendance professionnelle lui permettra de prendre les meilleurs choix thérapeutiques pour lui. Nous sommes là au cœur du modèle français dont le financement solidaire n’a jamais eu vocation à proposer la santé gratuite pour tous (ou le zéro reste à charge).
La nouvelle convention dentaire va être un cadeau de 450 millions d’euros aux complémentaires santé sur 5 ans puisque c’est une baisse de la partie libre des honoraires sensée être couverte par ces dernières. Les 170 millions d’euros de dépenses supplémentaires pour les assureurs privés en prévention ne sont pas un coût supplémentaire mais un supplément de rente. Il s’agit de remboursement de tickets modérateurs, donc de flux financiers parfaitement calibrés qui font office de rente pour un assureur privé. Moins de risque assurantiel à couvrir, plus de rente, des professionnels de santé libéraux rapidement proches de l’agonie financière. Après 2012, 2018 sera une excellente cuvée pour l’assurance privée (qui n’a dans cet esprit plus rien de mutualiste).
Ce n’est plus un contrat d’assurance santé privé que les Français détiennent mais un compte d’épargne pour leur santé. Il est plus coûteux que celui qu’ils détiennent à leur banque (25% de frais de gestion contre moins de 0,5%), il va progressivement supprimer leur liberté de choix de leur professionnel de santé et l’indépendance professionnelle de ce dernier. Cela devrait les conduire à penser prochainement que leur banque ferait peut-être mieux le job que leur assureur…
Sous la pression politique, un accord sur les bases évoquées supra va probablement être signé. Comme le disait l’académicien Paul Morand, « l’histoire, comme une idiote, mécaniquement, se répète ».
Oui vraiment comme une idiote !
Frédéric Bizard
(1) Signature le 25 octobre 2012 de l’avenant 8 à la convention médicale instaurant un contrat d’accès aux soins obligeant les médecins signataires à ne pas dépasser un taux de dépassement supérieur à 100% du tarif sécurité sociale et la mise en place d’une procédure de lutte contre les pratiques tarifaires excessives.
(2) Crée en Juillet 2005, l’association Dentexia, a géré en direct six centres de santé dentaires et deux cabinets libéraux. Plus de 2400 patients – victimes de la liquidation judiciaire des centres de santé et des multiples défaillances sanitaires de ces centres – se sont regroupés en collectif. D’après le dernier, plus de 21 % des patients concernés déclarent entre 5 et 10 dents extraites, 28 % précisent qu’ils portent toujours un appareil provisoire parfois depuis plus d’un an, un tiers est en attente d’une ou plusieurs couronnes pour recouvrir leur(s) implant(s). Certains (plus d’un tiers) déclarent qu’ils ont dû être admis aux urgences pour soins, après la fermeture de leur centre dentaire. Le coût de la reprise des soins des patients victimes de Dentexia serait compris entre 3 et 10 millions d’euros selon l’IGAS.