Malgré des dépenses sociales publiques les plus élevées au monde (32% du PIB vs 22% en moyenne dans l’OCDE), notre système de protection sociale a conduit notre pays au bord de la rupture sociale et au chômage de masse.
Efficace pendant les 30 glorieuses, le système n’a pas été adapté au changement radical de l’environnement du début du XXIème siècle. Nos gouvernants enchaînent les réformes comme on enfile des perles mais utilisent un logiciel de l’ancien monde. Prenons le cas de la santé.
Notre système de santé installé en 1945 est fondé sur le modèle de l’Etat providence, commun à l’ensemble de notre protection sociale. Ce modèle assure un revenu de remplacement en cas de maladie et le paiement des soins, à partir d’un financement principal assis sur des cotisations sociales. C’est ce même système qui garantit à l’assuré la prise en charge de son risque santé, la maladie. L’assuré est passif car justement protégé par un Etat … providence. L’autre dimension du modèle est la préoccupation du risque une fois celui-ci survenu. En amont du risque, l’assuré passif contribue au financement par ses revenus du travail, pour plus tard. Ce système a été très efficace pendant la période après-guerre, en participant au développement économique et en améliorant les conditions morales et matérielles des assurés. Le changement de monde en mouvement depuis la fin du siècle dernier nécessite de dépasser l’État providence pour protéger efficacement les générations actuelles et futures.
Nouveau monde, nouvelle société et nouveaux enjeux médicaux
Nous assistons à une triple transition démographique, épidémiologique et technologique en santé. Le vieillissement de la population dont les effets seront maxima jusque dans les années 2030 élève la demande potentielle de soins, même si la population rajeunit biologiquement. Le passage à l’état chronique des pathologies, issu des progrès médicaux et de l’évolution des comportements individuels, rallonge la durée du risque et change le logiciel de gestion de ce risque. Progrès pour l’humanité, ces deux phénomènes transforment le modèle médical de prise en charge et mettent sous pression la capacité de financement durable du système. D’ici à 2025, 80% des dépenses d’assurance maladie seront concentrées uniquement sur moins de 20% de la population, souffrant d’une affection de longue durée. Le financement de la santé des 80% restant n’est pas repensé.
C’est la transition technologique, dominée par les révolutions génomique et numérique, qui va apporter les outils nécessaires à la gestion des deux premières transitions. En précisant les prédispositions individuelles à la maladie (un séquençage génomique coûtera une centaine d’euros d’ici à 2020) et en apportant, à partir de diagnostics précoces, des solutions thérapeutiques pour réduire la chronicité des maladies, la génomique et ses nouveaux dérivés technologiques constitueront une des clés de l’efficience des systèmes de santé. Le numérique favorise l’éducation à la santé et améliore l’efficience des fournisseurs de soins. Disposer d’un accès internet à ses données de santé, comparer les offreurs de soins sur des critères objectifs de qualité et de performance n’est toujours pas possible en France. Pays d’innovation, la France a pris un retard conséquent dans l’intégration de ces technologies dans son système de santé. L’Etat tente de rattraper le retard, mais sans vision d’ensemble ce qui pourrait apporter davantage de méfaits que de bienfaits. Permettre l’accès aux données de santé aux financeurs privés (loi santé 2015) alors que ni les assurés ni les médecins y ont un accès facile en est un des exemples.
Passer du soin à la santé dans un système comparable à la démocratie directe
Le nouveau monde nous oblige à instaurer un système proactif et non plus réactif, agissant tout au long du cycle de vie, fondé sur l’autonomie et la solidarité. Rendre l’individu, y compris le plus défavorisé, capable de se prémunir face au risque social, est le moyen le plus efficace de le protéger.
La nouvelle dépense sociale se transforme en partie en un investissement dans le capital humain (investissement social) pour rendre chaque individu libre, capable et autonome dans la gestion de son risque. Le succès de la réforme est donc suspendu à la démocratisation de la relation soignant-soigné et du système de santé en général. Cette démocratie sanitaire est aussi à prioriser dans la gouvernance en créant une agence nationale d’assurance santé non étatique (incluant l’assurance maladie actuelle, la direction de l’offre de soins et des instances représentatives de la société civile) qui pilotera l’ensemble de l’offre de soins.
En santé comme ailleurs, le paradigme doit changer tout en respectant les principes fondamentaux de liberté (de choix des patients et de prescription des médecins), d’égalité et de solidarité. Depuis 1945 et encore en 2015, la politique de santé se résume à l’accès aux soins. Pour les pays riches comme la France, c’est l’accès à la santé pour tous qu’il faut viser avec deux axes stratégiques: le maintien en bonne santé et l’accès aux meilleurs soins aux meilleurs coûts. Pour le premier axe, un comité opérationnel de gestion interministérielle de la santé (COGIS) permettrait de coordonner le suivi de l’impact sanitaire des politiques publiques agissant sur les déterminants non médicaux de santé (sport, nutrition, logement, écologie, transport…). Des programmes d’éducation sanitaire et de maintien en bonne santé en milieu scolaire et au sein des entreprises, utilisant largement la e-santé, sont à développer. Une partie du paiement des 90 000 médecins généralistes doit être à la capitation ajustée et dédiée au maintien en bonne santé de leur patientèle. Pour le deuxième axe, l’organisation des parcours de soins des patients atteints de cancer (centres de référence, programme personnalisé de soins) est à décliner sur les principales pathologies chroniques. Un contrat thérapeutique entre le médecin coordinateur et le patient chronique permettra de renforcer l’efficacité de la prise en charge sur la durée. Notre système de financement de la santé à deux étages est à faire évoluer vers un système de payeur unique en différenciant un panier de soins solidaire, à la charge de l’assurance publique, et un panier de soin individuel à la charge d’une assurance santé universelle privée obligatoire et régulée.
Conscient de ce besoin de changement en protection sociale, les politiques de tout bord appliquent depuis 20 ans le principe du Guépard « il faut que tout change pour que rien ne change ». En fait, comprendre le nouveau monde, poser le bon diagnostic, établir la bonne stratégie et proposer un plan d’actions à la hauteur des enjeux sont autant de conditions indispensables non remplies par ces politiques pour relancer notre pays. A ce stade, rien ne laisse présager que leur comportement changera d’ici à 2017! Le dernier avertissement des régionales sera t’il entendu?
Frédéric Bizard
Professeur Luc Montagnier
Prix Nobel de médecine. Cofondateur de la « Fondation mondiale recherche et prévention sida » associée à l’Unesco
Pharmacienne d’officine, je suis en prise directe depuis des années avec la bureaucratie des mutuelles, leur manque de rationalité et leur non-sens économique (sans compter leur côté obscur dans le financement de partis politiques et recyclage de candidats recalés aux élections). Maintenant qu’elles deviennent obligatoires, le ticket modérateur disparaît de fait, et leur existence ne se justifie plus. Je ne puis que souscrire à une rationalisation de notre système de santé, malheureusement mise à mal par le manque de praticiens, présent et à venir, paramètre dont vous devez tenir compte dans votre analyse, notamment en ce qui concerne la prévention, activité chronophage et mal organisée en France. Nous disposons heureusement d’une « réserve » de professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes), mobilisables pour des programmes d’éducation et de prévention, à condition de prévoir leur juste rémunération pour des missions qu’ils remplissent actuellement gratuitement et donc de manière marginale.