Le Président Macron avait inscrit dans son programme santé de la présidentielle le reste à charge zéro (RACZ) sur les frais dentaires, d’optique, et d’audioprothèse (DOA) d’ici à 2022. La Ministre a lancé dès janvier dernier ce chantier avec les acteurs concernés. Cette mesure exprime à la fois la continuité de la politique santé de ce quinquennat avec le précédent et l’incohérence de cette politique avec celle menée sur les autres risques sociaux.
Idéologie ou soumission des pouvoirs publics aux lobbies en santé
Le mécanisme de solidarité de notre système de financement est une solidarité face aux frais de la maladie, indépendamment du revenu de l’assuré, afin que ces frais ne soient pas un obstacle à se soigner. Il n’a jamais été question que les soins soient gratuits dans notre système de solidarité, sauf pour les plus démunis. C’est une des grandes divergences avec le modèle anglais (no bill). Le RACZ est une lubie ancienne qui a deux sources.
La première est idéologique. Soutenu par Mélenchon aux élections de 2017, le concept de santé gratuite est associé à transformer notre système de santé en un service national de santé délivré par le secteur public. Sans l’assumer politiquement, la nationalisation rampante du système est en marche depuis 20 ans avec un poids croissant de l’administration, la sortie du privé du service public hospitalier et la remise en cause de la liberté tarifaire régulée.
La deuxième source est la conquête d’un marché financier très lucratif de 43 milliards d’euros pour les assureurs, celui des dépenses des soins non financées par l’Assurance Maladie ou par l’État (1). En dehors des USA, la France est le seul pays à promouvoir autant l’assurance privé pour réduire au maximum le RAC des ménages, qui est devenu le plus faible au monde.
La hausse du renoncement aux soins est directement liée à la croissance du marché inefficient de l’assurance santé privée en France. Les faits sont têtus, même quand ils sont inavouables et politiquement incorrects !
Le précédent quinquennat a exacerbé ce lien de causalité par trois mesures non remises en cause à ce stade. D’abord, l’extension des contrats collectifs à toutes les sociétés sacralisent ces contrats qui sont dévoyés de leur rôle assurantiel et ont dégradé la couverture assurantielle des contrats individuels des inactifs. Ces dernières (dont les retraités) souscrivent à 56% à des contrats entrés de gamme, sans valeur assurantielle. Comme aux USA, l’assurance santé est utilisé comme un outil de gestion des bénéfices salariaux pour attirer les meilleurs talents. Il s’ensuit une couverture santé déconnectée de toute gestion du risque efficace, faisant fi de l’aléa moral (2), et inflationniste.
Ensuite, la loi Le Roux a généralisé les réseaux de soins, donnant la possibilité dans les 3 secteurs DOA de différencier les remboursements en fonction du choix de son professionnel de santé. Comme aux USA, loin de maitriser les dépenses, cette mesure multiplie les actes non pertinents, freine l’accès à l’innovation pour les classes moyennes et creuse ainsi les inégalités. Le scandale Dentexia illustre bien ce phénomène (3).
Enfin, le plafonnement du remboursement des soins médicaux des contrats responsables détient sans contestation la marque de l’influence du secteur sur les décisions de santé. Un contrat d’assurance privé santé qui rembourse mal est deux fois moins taxé par l’État en France !
L’assurance santé privée en France est aujourd’hui assimilable à un système de compte d’épargne de 36 milliards d’euros, qui finance surtout les tickets modérateurs, ie des évènements sans incertitude et conséquences financières à risque pour l’assuré. Rien à voir avec de l’assurance mais avec une rente financière, dont les coûts de gestion de plus de 6 milliards d’euros donnent un aperçu de l’efficience du marché. Là aussi, c’est inavouable mais les faits sont têtus (4).
Appliquer le RACZ dans les 3 secteurs DOA reviendrait à faire payer des primes d’assurance 30% plus élevées que la valeur réelle des actes couverts (5). L’application du RACZ, qui se fera en étendant le marché inefficient de l’assurance privée santé, conduira inévitablement à une surenchère des primes, à une inflation des dépenses de soins et à une hausse des inégalités d’accès à des soins de qualité.
Renforcer le pouvoir des citoyens pour transformer notre système de santé
Seul l’existence d’un reste à charge sur un produit d’assurance privé peut générer un système efficace et efficient. Plus le copaiement est faible, plus l’acceptation pour un service de faible qualité est élevée. La présence d’un copaiement (avec les conditions d’exemption le rendant juste socialement) est une condition sine qua non pour rendre l’assuré sensible à la valeur du service et exigeant sur la qualité des soins courants.
La transformation de notre système de santé par l’innovation passe par une implication forte et une liberté d’action des usagers et des professionnels de santé. Les échecs retentissant du numérique en santé en France, piloté par l’administration illustrent cette réalité.
C’est ce que veut faire à juste titre le gouvernement pour réformer la lutte contre le chômage et les retraites. Renforcer les compétences professionnelles des individus par la formation professionnelle et leur permettre de piloter un régime universel de retraite à point sont des moyens de rendre les individus plus autonomes et actifs dans la gestion des risques chômage et retraites. Pourquoi le gouvernement fait-il le choix inverse en santé ?
Pour être efficace à court terme, la réforme du financement privé des 3 secteurs DOA doit comprendre les éléments suivants : définir un contrat d’assurance homogène standard doté d’une bonne couverture par rapport aux prix référents du marché et facilitant la comparaison des offres pour l’assuré, supprimer le remboursement différencié selon le choix du professionnel de santé, supprimer l’assurabilité du ticket modérateur sur certains actes pour augmenter sans hausse de primes la couverture des actes des 3 secteurs DOA. A moyen terme, c’est évidemment une réforme systémique de notre système de santé qu’il faut. Pour le financement, aux mesures précédentes il faut ajouter une distinction complète des paniers de soins couverts par les financeurs privés et publics et une affiliation exclusivement individuelle à l’assurance privé. La contribution financière des employeurs serait transformée en des programmes santé de prévention en entreprise.
« En politique, une absurdité n’est pas un obstacle » disait Napoléon. Le RACZ sur les soins courants est une absurdité. La réelle promesse du Président vise probablement à donner accès à tous les Français à des produits et services de qualité dans les 3 secteurs. Il va lui falloir démontrer pour cela qu’il n’est ni favorable à la politique santé de la France Insoumise, ni qu’il agit sous l’influence des lobbies financiers !
Frédéric Bizard
(1) En 2016, la consommation de soins et biens médicaux a été de 196 milliards d’euros, dont 26,5 sont financés par les assureurs privés et 16,5 par les ménages. Les dépenses publiques couvraient 78,4% des dépenses de soins, laissant 43 milliards d’euros de dépenses privées, dont 26 milliards d’euros sont couverts par les assureurs santé privés. Le reste à charge des ménages représente 8% des dépenses santé contre 19% en moyenne dans l’OCDE.
(2) L’aléa moral est un phénomène qui se traduit par un changement de comportement des individus en présence d’une assurance qui peut se traduire par une hausse du risque.
(3) Dentexia, largement promu par les opérateurs des réseaux de soins, a géré six centres de santé dentaires et deux cabinets libéraux jusqu’à sa mise en liquidation en 2016. Plus de 2400 patients ont été victimes de malfaçons et se sont regroupés en collectif. Le coût de la reprise des soins des patients victimes de Dentexia a été estimé à 10 millions d’euros.
(4) Sur les 26 milliards d’euros de remboursement de soin par les assureurs santé privés, 15 milliards sont dédiés aux tickets modérateurs de ville, soit la quasi intégralité de la valeur de ces derniers. La partie libre des honoraires et tarifs de produits n’est couverte qu’à environ 50% de sa valeur.
(5) Pour la plupart des grands opérateurs privés, les frais de gestion ajoutées à la marge bénéficiaires d’passent les 30% de cotisations.
