Tribune publiée dans Les Échos le 9/04/2024
« Le poisson pourrit toujours par la tête. Moi je pense que c’est ce que les Français sont en train de se dire » énonça sèchement Gabriel Attal devant le conseil d’administration de Sciences Po le 13 mars 2024, au sujet d’une affaire d’antisémitisme dans l’établissement parisien.
Le Premier ministre pourrait débarquer avenue de Ségur, au ministère de la Santé et tenir les mêmes propos.
Les décisions qui y sont prises nourrissent le déclin à une intensité toujours plus surprenante.
La dernière surprise est arrivée le 26 mars dernier avec la décision d’augmenter les tarifs de l’hôpital public de 4,3% et ceux des cliniques privées de 0,3% pour 2024, dans un contexte qui restera inflationniste en 2024.
Une telle discrimination inédite des cliniques privées, dont la part de financement par la sécu est de 91% des dépenses (vs 93% pour l’hôpital public), est un acte politique très sous-évalué, si on en juge par le silence assourdissant qu’elle a généré dans la classe politique.
Outre le caractère populiste à court terme qui ne grandit personne, elle correspond à un acte fossoyeur du modèle universel à la française, pour instaurer un modèle anglo-saxon.
Elle ne devrait surtout pas réjouir le secteur public.
Un secteur privé en mode survie
Faut-il être économiste pour comprendre qu’une société privée, dont plus de 90% des revenus sont administrés par les Pouvoirs Publics, est condamnée lorsque ces derniers décident que ces revenus se feront à perte ?
Faut-il être économiste pour comprendre qu’une hausse nulle des tarifs en 2024 quand le premier poste de charges opérationnelles (50% du total) va augmenter de plus de 4% en 2024 et les autres postes d’au moins 3%, condamne toute structure au déficit ?
Faut-il être économiste pour comprendre que quand on part d’une base de 40% du parc des 1000 cliniques en déficit et d’un résultat net moyen du secteur inférieur à 1% du chiffre d’affaires, les capacités d’absorption d’un tel choc sont quasi nulles ?
Faut-il être économiste pour comprendre que si les 30 Mrds€ de dettes de l’hôpital public avant le Covid seront toujours épongées d’une façon ou d’une autre par l’État et la sécurité sociale, ce n’est pas le cas pour le secteur privé à but lucratif, comme celui à but non lucratif d’ailleurs, qui ne peut se permettre de cumuler des déficits.
Mécaniquement, cette décision va conduire à la fermeture des établissements privés les plus fragiles et des services les moins rentables dans les autres établissements, ce qui nourrira la doxa selon laquelle le privé sélectionne son activité, ne fait pas de santé publique mais uniquement du business…
Sans compter que ces établissements vont sabrer dans leurs coûts de production de soins, aux dépens de la qualité du service aux patients, qui seront de toute façon les premières victimes de cette sanction tarifaire.
La tentative de justifier cette mesure par le Ministre délégué à la santé expliquant que le privé ayant une hausse de son volume d’activité, ce qui n’est pas le cas du public, démontre le degré zéro du raisonnement économique, qu’il a largement contribué à développer au sein de l’hôpital public dont il a dirigé la Fédération pendant dix ans.
La réflexion économique étant proscrite dans ce Ministère depuis des années, une telle absurdité n’a choqué personne.
Elle explique notamment que les tarifs du secteur privé des professionnels libéraux soient maintenus sous le niveau d’équilibre économique (n’employons pas le terme de rentabilité pour ne pas heurter les âmes sensibles) depuis des années, pour inciter à travailler plus et à dépenser moins.
Le résultat est visible par tous les Français aujourd’hui : des déserts médicaux dans 80% des territoires, 9 millions de Français sans médecin traitant, des délais de plusieurs mois et des voyages de plusieurs heures pour consulter un médecin, et une modernisation technologique telle que les feuilles de soins manuelles perdurent toujours.
La réponse de doubler le nombre d’étudiants de médecine à 16 000 en 2027 désespère Billancourt de tout changement de cap. Rappelons que dans les années 1990, l’État avait divisé par deux à 3500 ce même nombre d’étudiants en formation. L’État godille encore et encore, sans aucun cap en santé.
Nous, économistes, portons une lourde part dans cette situation. Elle résulte en partie de notre incapacité à avoir diffuser la pensée économique dans ce secteur.
A notre corps défendant, les canaux de diffusion de cette connaissance dans les études médicales et paramédicales, dans les sphères publiques sanitaires de décision sont faibles.
Seule la logique comptable intervient dans ce secteur, ce qui contribue à sa paupérisation malgré un haut niveau de dépenses.
Si l’économie est l’optimisation de ressources rares et sa répartition équitable pour maximiser l’efficacité, la comptabilité ne s’occupe que de la bonne tenue des comptes.
Une mauvaise nouvelle pour l’hôpital public
Cette décision tarifaire porte les germes d’un certain populisme, qui menace nos démocraties occidentales.
Elle réduit la santé à un monde binaire, le public et le privé, en peignant le premier de toutes les vertus et le second de tous les vices.
Elle est délétère pour construire l’avenir, sachant qu’une meilleure coopération public-privé est un des enjeux majeurs.
Elle nourrit les croyances du peuple sur le fait que la crise de l’hôpital public se réduit à une crise de moyens financiers.
Cette décision serait donc une mesure de relance de l’hôpital public, à mettre au crédit de leurs auteurs.
Si c’était le cas, les 27 milliards d’euros de fonds supplémentaires apportés à l’hôpital public de 2020 à 2022, auraient déclenché un élan marqué et perceptible par les soignants et les soignés.
On en est loin.
Même la Cour des Comptes s’est émue de l’amateurisme de la gestion de ces fonds en octobre dernier (1).
La Fédération Hospitalière de France (FHF) nous a expliqué début 2024, dans un grand baromètre FHF-France Info, que la situation du secteur est dramatique et menace la santé publique (2).
D’après ce baromètre, l’activité des hôpitaux publics en 2023 n’est toujours pas revenue à son niveau de 2019, d’avant Covid.
Voilà qui justifie bien de sanctionner le secteur privé, à ceux qui en douteraient !
Le populisme conduit au pire des sociétés et de sentiments humains. Il creusera la tombe de l’hôpital public, en particulier son cœur du réacteur, le centre hospitalier universitaire (CHU).
C’est cette institution qui a porté au siècle dernier l’essentiel de l’excellence de la médecine française et la renommée de notre système de santé dans le monde.
Son affaiblissement depuis des années participe activement au délitement de notre système de santé.
Dans un monde qui a tant évolué depuis 1958, il est peu étonnant qu’il faille revoir l’essentiel de l’organisation : gestion des carrières du personnel soignant, statut des PU-PH, gouvernance interne, missions de soins des CHU, organisation de la recherche, gestion de l’enseignement, relations avec les territoires et les autres acteurs du système de santé …
Ceux qui n’en sont pas convaincus peuvent consulter les excellentes propositions des assises hospitalo-universitaires tenues à Versailles en décembre 2023 (3).
Ces assises ont réuni le banc et l’arrière-ban du secteur public hospitalier et peuvent difficilement être taxées de dérives libérales.
Nulle part mention dans ce manifeste que des moyens financiers supplémentaires régleront le problème de l’hôpital public.
Nulle part mention qu’une distorsion tarifaire avec le privé serait une solution aux problèmes.
La relance de l’hôpital public nécessitera certes des investissements significatifs, mais ces dépenses n’ont un sens que si elles accompagnent des mesures structurelles.
Sinon, l’État ne fait qu’arroser le sable.
Et c’est bien un autre biais tragique de la décision tarifaire de fin mars.
L’État, dans une situation historiquement dégradé des comptes publics, condamne le retour à l’équilibre du secteur hospitalier, qui ne se fera que par des réformes structurelles.
Rappelons que le déficit des CHU a triplé en 2023 pour atteindre 1,2 Mrd d’euros, du jamais vu depuis les ordonnances Debré de 1958, date de la création de ce joyau français, malgré ces tombereaux de milliards injectés pendant 3 ans.
Que les tarifs augmentent de 2%, de 4% ou de 6% ne changera pas la donne.
L’équilibre des comptes, qui n’est pas une fin mais un moyen pour pouvoir investir, afin d’innover, d’améliorer les conditions de travail des soignants et les services, est un leurre sans réforme structurelle.
Cette discrimination du privé est donc bien un mauvais coup porté à l’hôpital public, qu’elle entretient dans une chimère.
Cette décision est aussi la caricature du « French paradox » : détenir la dépense publique la plus élevée au monde et des services publics parmi les plus dégradés des pays développés.
Chapeau bas !
Tuer le modèle de santé universel à la française
Notre système de santé se caractérise depuis 1945 par son universalisme de l’offre intégrant le secteur public et le secteur privé, son universalisme du financement à partir de la sécurité sociale, sa solidarité verticale et horizontale, son égalité des chances et sa liberté de choix des citoyens.
Notre République est une et indivisible. Elle porte haut les valeurs de liberté, d’égalité, de fraternité et de laïcité.
Notre système de santé à la française s’est construit sur ce socle.
Son succès au XXème siècle vient prioritairement d’avoir toujours tenté de renforcer ce socle, jusqu’au changement de cap de la fin de ce siècle.
Cette sanction tarifaire est la continuité d’un lente déconstruction du modèle, à partir des ordonnances de 1996.
La nouvelle vision est alors guidée par deux objectifs : créer un NHS à la française, et réduire les dépenses publiques en santé.
Pour cela, il fallait d’abord que l’État reprenne tout le contrôle du fonctionnement du système de santé, que le modèle de 1945 avait largement confié, sous forme d’une délégation de service public, à l’assurance maladie (branche santé de la sécu) et aux acteurs de santé, sous forme d’une démocratie sociale et sanitaire.
La première étape est aujourd’hui accomplie : mise sous tutelle de l’assurance maladie par l’Etat, réduction du rôle de la démocratie sociale et sanitaire à quelques postes et bénéfices individuels, installation d’agences étatiques technocratiques omnipotentes, sans contre-pouvoir des acteurs.
La deuxième étape est en cours : discriminer le secteur privé pour le pousser vers la sortie du modèle universel, pour que celui-ci soit public, comme en Angleterre.
Le mouvement est en marche et s’accélère.
La pingrerie voulue par l’État, appliquée doctement par ses affidés à la sécu, pour rémunérer les professionnels de santé libéraux pousse une partie d’entre eux vers le déconventionnement et une autre partie vers des dépassements d’honoraires massifs et incontrôlés.
Ce cheminement sera accompagné d’une grande campagne de discrédit de ces professionnels, dont on brûlera la réputation sur la place publique, au nom du non respect de l’universalité et de la solidarité de notre système de santé.
Le secteur des cliniques privées n’aura d’autre choix que de trouver d’autres financements privés, et de se concentrer sur les patients les plus solvables.
Le secteur de l’assurance privée en santé est aux aguets depuis 1995, on en revient aux ordonnances de l’époque. Ce secteur est puissant.
Il prélève déjà quelque 44 milliards d’euros de primes en santé en 2024, et dispose plus de 80 milliards d’euros de réserves, dont 80% sont mobilisables à tout moment pour financer la santé.
Ces assurances privées se substitueront à la sécurité sociale pour les classes moyenne et supérieure, qui n’auront plus de raison de cotiser à cette sécu.
Le budget de la santé deviendra un budget de l’État, comme le NHS anglais, financé par l’impôt.
Bye bye la sécurité sociale, welcome les assurances privées et leurs réseaux de soins intégrés.
Une destruction sans reconstruction
Les tenants d’un secteur public exclusif dans l’universalité du système se réjouissent à ce stade de cette évolution, surtout ceux qui n’ont jamais traversé la Manche.
Ils oublient que le centre de gravité du futur modèle basculera inévitablement vers le secteur privé.
D’abord parce que politiquement, ce mouvement a comme objectif de faire des économies dans les dépenses publiques de santé.
Le transfert vers le financement privé le permet, en théorie (rappelons que les USA ont la même part de PIB que la France en dépenses publique de santé).
Ensuite, parce que le financement privé apportera massivement des fonds en santé qui permettront de bien mieux payer médecins et autres professionnels de santé, de mieux équiper les établissements à l’aide des dernières innovations technologiques que dans le secteur public.
Les prix des prestations de soins augmenteront fortement, entrainant dans leur sillage le montant des primes d’assurance du privé.
L’accès aux soins sera de plus en plus difficile pour la classe moyenne, et coûteuse pour la classe supérieure.
Le secteur public hospitalier et de ville n’aura plus les moyens d’attirer un nombre suffisant de professionnels de santé, ni de s’équiper avec du matériel coûteux.
L’importation de professionnels de santé étrangers de l’Europe de l’Est, d’Afrique et d’Asie sera la seule issue.
Le déclassement continu des structures publiques poussera toujours plus de citoyens vers le secteur privé, dans lequel un secteur low-cost, ultra financiarisé et industrialisé (existants déjà en dentaire et en ophtalmologie) aura prospérer en parallèle pour répondre à la demande de la classe moyenne avec des services dégradés.
Les gens les plus aisés iront dans un secteur privé premium, coûteux mais hautement qualitatifs.
Cette vision n’a malheureusement rien d’une dystopie.
Certaines pièces du puzzle sont déjà en place, ou en cours de l’être.
Ainsi, cette sanction tarifaire s’inscrit dans un mouvement destructeur qui est sensé bénéficier à ceux qui ne peuvent être que les grands perdants de la fin de l’aboutissement du phénomène.
Ce nouveau modèle sera en réalité une pâle copie du modèle américain qui enrichit considérablement l’industrie pharmaceutique, les assurances privées, les professionnels de santé du privé et toute la chaine des prestataires privés du secteur.
Débarrassés de la sécurité sociale, tous ces acteurs auraient une capacité de rentabilité bien supérieure.
Le mouvement sera irréversible s’il va à son terme comme le montre les tentatives multiples et stériles d’instaurer un modèle universel aux USA.
Ce changement de système, réalisé sans aucune validation démocratique, conduirait à une fracture sociétale dans notre pays, dont on connait sa façon de gérer ces moments de l’histoire.
Un choix politique en 2027
Ce n’est pas anodin de constater, plus d’un quart de siècle après les ordonnances de 1996, point de bascule de ce changement de cap, que les principaux postes clés en santé (les 2 ministères, CNAM, FHF) sont occupés par des héritiers du courant juppéiste, grand architecte de cette bascule en santé.
Rappelons que ce clan tient les rênes de l’hôpital public depuis plus de quinze ans, ce qui donne une idée de la performance de cette politique.
La santé étant largement exclue du champ de réflexion et d’influence politique, cela facilite une telle mainmise d’un clan, sans aucune validation démocratique.
C’est en cela que notre modèle social pourrit par la tête, et non pas par ses composantes opérationnelles, qui ont besoin d’une vision d’avenir juste pour rebondir.
Cependant, ce mouvement ne se réduit pas à quelques impétueux aveuglés par leur étatisme.
Il séduit aussi les ultra-libéraux, qui ne veulent plus de la santé comme un bien commun mais comme un bien individuel.
Il séduit aussi certains marxistes, qui pensent ainsi se débarrasser enfin du secteur privé.
En cela, c’est un poison très pernicieux et dangereux.
Comme souvent, le populisme conduit à la connivence des idées extrêmes.
N’oublions pas que le modèle français est issu d’un compromis qui allait des communistes aux gaullistes autour justement d’une approche universelle et des valeurs républicaines pour bâtir notre modèle social, dont le système de santé.
L’institut Santé et d’autres institutions ont démontré que la régénération de ce modèle était encore possible, la feuille de route existe (4).
Cette régénération consolide le modèle universel, commun à tous les Français, et doté d’une offre mixte publique et privée qui apporte chacune sa part et sa valeur ajoutée, dans le respect des valeurs fondamentales évoquées supra.
Seul ce modèle garantit la liberté de choix pour chacun et l’égalité des chances entre chacun.
L’être humain est défini par sa liberté, il est même « condamné à être libre », disait Sartre.
Il n’est ni à rabaisser sous la tutelle d’une bureaucratie NHS, ni sous celle de son assureur privé.
Outre la mixité de l’offre, c’est le financeur public solidaire de la sécu qui assure cette jonction possible entre liberté et égalité, et la démocratie sanitaire et sociale qui responsabilise les acteurs.
Les élections Présidentielles de 2027 seront donc bien l’heure du choix pour l’avenir de la santé en France.
Cet avenir, c’est le choix de société dans laquelle les Français veulent vivre dans ce siècle.
Avec l’accélération des mesures délétères, les Français auront dans les trois prochaines années un panorama concret, et un certain vécu de ce qui les attendent dans le modèle en cours d’ébauche.
Ils pourront rendre comptables ceux qui ont porté avec vigueur ce mouvement, ou, au contraire valider leur démarche.
Dans l’attente de ces élections, pour éviter que certains se prennent pour un nouveau de Gaulle, on a envie de paraphraser Camus lors de son discours de 1957 à Stockholm, à la remise de son prix Nobel :
« Chaque génération, sans doute, se croit vouée à refaire le monde.
La mienne sait pourtant qu’elle ne le refera pas.
Mais sa tâche est peut-être plus grande.
Elle consiste à empêcher que le monde se défasse ! »
Tribune publiée dans Les Échos le 9/04/2024
Références
1/ Rapport de la cour des comptes- La situation financière des hôpitaux publics – octobre 2023 – ici
2/ Baromètre FHF-France info – Mars 2024 – Hôpital public, recours aux soins, quatre ans après la pandémie, Où en est-on ? – ici
3/ Les 10 propositions des assises de l’HU pour la relance des CHU – Assises Hospitalo-universitaires de Versailles – Décembre 2023 – ici
4/ Institut Santé, centre de recherche citoyen indépendant, interdisciplinaire et transpartisan, dédié à la régénération du système de santé universel à la française – L’autonomie solidaire en santé – ici