« On ne sait pas ce qu’on paye… l’ensemble du système se moque complètement de la qualité », vient de déclarer un haut-fonctionnaire de la task force Financement du Ministère de la santé (1). Cela résume bienla doxa ambiante pour justifier la mise en place du paiement à la performance d’ici à 2022 pour les professionnels et les établissements de santé.
Ainsi, après une médecine qui ne se serait souciée que de la quantité d’actes jusqu’à maintenant, on passerait à une médecine tournée vers la qualité. Malgré ce bel emballage, la rémunération à la performance en santé est une illusion, qui a des effets nuisibles connus et qui passe à côté de la vraie réforme nécessaire des modes de paiement et du financement.
Un concept flou, dont les limites et les dérives sont connues
Le concept du paiement à la performance (P4P, Payment for Performance) repose sur la logique économique de paiement type incitations/sanctions pour les fournisseurs de soins afin de faire évoluer leurs pratiques vers plus d’efficience. Le P4P est supposé conduire à une médecine basée sur la valeur.
Si le principe général est simple, ce qui n’est pas sans rendre la mesure un brin démagogique, la difficulté apparait dès l’étape de définition précise du concept. Il en existe une différente pour chaque institution. Comme souvent, une telle profusion de définitions est le signe d’une grande difficulté à circonscrire le sujet.
Instauré aux USA dès le début des années 1990, puis au Royaume-Uni, en Suède et en Australie dans les années 2000, la France s’y est engagé en 2009 de façon optionnelle avec les CAPI pour les médecins libéraux et de façon généralisée en 2012 avec la ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique).
Après près de trois décennies d’expérimentation, cette vague chez les décideurs en santé n’a pourtant jamais apporté la preuve de son efficacité. Des effets pervers comme le tri des patients pour écarter les cas les plus complexes afin d’optimiser les scores de qualité et la forte hausse des coûts administratifs ont conduit la Commission de Medicare a déposé une demande au Congrès américain en janvier 2018 pour stopper toutes les expériences de P4P, tant elles étaient coûteuses et inefficaces (2).
La France n’échappe pas à ce constat d’échec. Malgré près de 400 millions d’euros et 5% de la rémunération des médecins généralistes libéraux dépensés pour la ROSP, plus de deux tiers d’entre eux selon la Drees assure ne pas changer leurs pratiques. Il faut dire que la ROSP ne fait que verser une prime au médecin pour ce qu’il doit faire (mesurer l’hémoglobine glyquée d’un diabétique par exemple). Les effets pervers, comme l’effet d’aubaine et l’effet réverbère (se concentrer sur les actions les mieux rémunérées) sont bien présents. Cet absence d’efficacité se traduit par un surcoût net pour l’Assurance maladie, ce qui pousse à la baisse les tarifs des actes, incite à plus de volumes et décourage les installations de jeunes médecins.
Peu importe pour le Ministère, le P4P est dans la nouvelle vague, il faut surfer dessus.
Des raisons théoriques et pratiques expliquent l’inévitable échec du P4P
Une première faille théorique du P4P est la difficulté de mesurer la qualité à partir d’indicateurs auxquels on peut lier directement une performance des professionnels. Par exemple, se baser sur un taux de réhospitalisation pour faire varier la rémunération de l’équipe chirurgicale est aberrant.
La deuxième faille est la conséquence de la première. Le P4P induit une adaptation des professionnels de santé pour optimiser leurs performances, non pas en améliorant la qualité mais en optimisant les indicateurs utilisés. Il en découle une sélection des patients et le P4P tourne inévitablement à une approche anti-social et discriminatoire.
La troisième faille théorique du P4P est le déni déontologique qu’il représente de la médecine. Les deux piliers déontologiques que sont l’obligation de moyens et pas de résultats du médecin (art 32), et le fait que la médecine ne peut pas être pratiquée comme un commerce (art 19) sont juste antagonistes avec le P4P.
L’acte médical n’est pas une marchandise échangée contre une contrepartie financière mais un service (quel que soit le statut et la profession). Ce qui marche dans le commerce, la prime au vendeur ne fonctionne pas en santé. Transformer le médecin en chasseurs de primes ou en VRP est une déviance de son métier. Cet aspect est largement ignoré du secteur assurantiel privé qui voit dans le P4P le graal de la réduction de leurs coûts, aux dépens de la population la plus fragile.
Malgré cela, la France s’apprête à lancer un grand plan P4P pour un montant de 2 milliards d’euros d’ici à 2022. Outre les failles théoriques décrites supra, la France ne remplit aucune des conditions pratiques de mise en place : une numérisation complète des données de santé et des offreurs de soins, des référentiels de qualité, une autorité d’évaluation de la qualité… Il est facile d’imaginer la situation en 2022 : explosion des coûts administratifs, baisse de la valeur des actes et accès aux soins plus difficiles pour les plus fragiles.
Il est pourtant urgent de réformer et compléter le paiement à l’acte
Le constat précédent est d’autant plus dommageable que la réforme du financement et des modes de paiement est une priorité pour répondre le rendre plus juste et efficace.
Elle comprend trois chantiers prioritaires. D’abord la réforme du paiement à l’acte dont la conservation nécessite de le repenser. Payer un acte sans se préoccuper de sa nature, de sa complexité et des moyens engagés n’est pas viable. Soit nous évoluons vers la mise en place d’un système par points soit vers celle d’une classification des actes cliniques (CCAM clinique).
Ensuite, à l’ère des pathologies chroniques, le médecin traitant doit être, en plus des actes, rémunéré aussi pour la coordination du parcours patients à l’aide d’un forfait, qui lui permette de s’entourer d’une équipe de gestion du parcours (data manager, paramédicaux spécialisés…). A défaut, la France adoptera le système américain désastreux du managed care, faisant des assureurs les pilotes des réseaux de soins. Cette diversification des modes de rémunération est à appliquer aussi pour la prévention.
Enfin, l’architecture de financement doit évoluer vers un système à payeur unique par prestation de santé, faisant de l’assurance maladie le financeur et le médiateur exclusif de la grande majorité des prestataires de santé. Les assureurs privés jouant le rôle d’assureur supplémentaires, selon un modèle de délégation de service public à dominance mutualiste.
On peut s’interroger sur la capacité de notre système de santé à supporter socialement et financièrement une telle gabegie de ressources qui s’apparente à une vraie faute politique, tant les nuisances sont connues.
Comme disait Péguy « le triomphe des démagogies est passager mais les ruines sont éternelles » !
Frédéric Bizard
(1) Didier Guidoni, aux « Amphis de la santé » le 16 avril 2019.
(2) Voir rapport sur le paiement groupé à l’épisode de soins réalisés pour la SOFCOT et le BLOC
Article publié sur Les Echos le 16 mai 2019
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