« La société change… je vous propose de vous armer pour trouver une place… il faut refonder rapidement notre modèle économique et sociale ». Ces propos tenus par Macron en campagne électorale et confirmés en début de mandat génèrent un certain vent d’optimisme dans le pays. Si c’est une rupture avec les précédents quinquennats, l’incapacité d’appliquer cette ambition à la santé est bien toujours présente. C’est d’autant plus surprenant que le Président veut faire de la France un leader dans l’économie de l’innovation.
Un quinquennat de continuité dans la gestion de la décomposition du système
La réputation mondiale de notre système de santé au XXème siècle rend difficile le partage d’un diagnostic lucide de son déclin. Le haut niveau de compétences et de dévouement de nos professionnels de santé renforcent cette difficulté. Les faits sont têtus : déserts médicaux en expansion, dégradation des conditions de travail des professionnels de santé du public et du privé (suicide, absentéisme, trouble psycho-sociaux en hausse), difficultés d’accès à certains soins et aux innovations … Il est politiquement correct de se lamenter de ces constats mais pas d’en déduire que le système est à bout de souffle et qu’il faut le transformer.
Ni le budget social 2018, ni la stratégie nationale de santé déjà bouclée avant la consultation citoyenne ne préfigurent de changement structurel pour notre système de santé (à l’exception de l’évolution du paradigme de financement de l’assurance maladie). Pourtant, la transformation radicale et rapide de l’environnement démographique, épidémiologique et technologique rend chaque jour plus criante l’urgence d’adapter notre système de santé au nouveau monde. La santé n’étant pas dans le viseur politique du Gouvernement, le logiciel de notre politique de santé reste bloqué dans l’ancien monde.
Ainsi, le quinquennat en santé a commencé à grand roulement de tambour sur la prévention, symbole de la responsabilisation individuelle dans la gestion de son capital santé. La logique du Macronisme aurait été d’investir massivement dans un plan de santé publique qui fait toujours défaut à la France. Les dés sont jetés : ce sera l’obligation vaccinale et l’assèchement du pouvoir d’achat des classes populaires pour le tabac. Prises isolément d’un plan global de rétablissement de la confiance des Français dans les vaccins et de lutte contre les addictions, ces deux mesures auront des portées limitées. Elles donnent même l’impression d’un certain renoncement à agir positivement sur les comportements individuels en santé, privilégiant la coercition soit une approche négative de la prévention.
De plus, à défaut d’investir en santé publique, l’État concentre 80% des investissements du quinquennat en santé (4 sur 5 milliards euros) à l’hôpital. Prioriser l’investissement hospitalier par rapport à la médecine ambulatoire et la santé publique pour les cinq ans à venir est un signe supplémentaire de ne rien changer au paradigme en cours depuis un demi-siècle en santé.
A défaut de penser et agir différemment pour s’adapter à la nouvelle donne, le gouvernement essaie tant bien que mal de colmater les brèches des organisations existantes de soins. L’impact disruptif des innovations technologiques (numérique et intelligence artificielle) et biothérapeutiques (biomédicaments, thérapies cellulaire et génique) n’étant pas pris en compte, la mauvaise allocation des ressources s’amplifiera et le système accélèrera son délitement.
Le Macronisme devrait faire de la refondation de notre système de santé une priorité
Qu’est-ce que le Macronisme en protection sociale ? Après six mois d’exercice du pouvoir, quelques axes idéologiques émergent. Renforcer les capacités individuelles pour prévenir et se protéger des risques (droits sociaux universels assis sur la personne et non plus sur les statuts). Instaurer un modèle universel plus égalitaire et plus efficient. Mais aussi un état d’esprit, transformer les systèmes autant que nécessaire pour les adapter au nouveau monde.
Pour lutter contre le chômage, une véritable rupture a été instaurée par rapport aux politiques menées ces trente dernières années. Plutôt que de se concentrer sur les allocations chômage, le Gouvernement propose une refonte du système et des investissements massifs dans la formation professionnelle. L’objectif est d’agir en amont du risque (chômage) et de mettre en adéquation les compétences des travailleurs pour mieux prévenir le risque chômage face aux mutations du travail.
Pour l’éducation nationale, nous avons eu la première phase de suppression des mesures des dernières années nuisibles au bon fonctionnement du système éducatif (tirage au sort à l’université, classes bilangues…). La deuxième phase va être le lancement de plusieurs chantiers de restructuration (bac, autonomie des établissements…).
Dans la forme, la réforme de notre système de santé s’identifie à celle de l’éducation nationale. Les cinq années de Marisol Touraine sont un record de mesures nuisibles au fonctionnement de notre système de santé, qu’il eut été opportun d’écarter d’entrée de quinquennat. L’absence de programme de réforme systémique dans la campagne du candidat Macron (et de tous les autres) impose aussi de lancer une grande phase préalable de concertation, à défaut de mandat démocratique par l’élection.
Dans le fond, c’est la logique de la lutte contre le chômage avec une intervention massive en amont du risque et une refonte du système. Pour cela, il faut accepter de passer par une phase où les dépenses augmentent du fait de la coexistence d’investissements (en prévention et dans les innovations) et de couts (de réparation) élevés. Ce n’est que dans une prochaine étape que le système tirera profit d’une dépense plus efficiente et mieux maitrisée. Passer d’une logique de consommation de prestations sociales (soins) à une logique d’investissement dans la protection des individus (maintien en bonne santé) est absente de la réflexion en santé.
Le principal obstacle à la refondation de notre système de santé est l’absence de volonté politique. Sur ce sujet, les gouvernants se contentent depuis 30 ans de communication pour donner l’impression de restructurer sans rien changer, selon le principe du Guépard de Lampedusa. A l’heure du bilan, il sera difficile de vanter une grande transformation de notre modèle social, sans avoir refonder notre système de santé.
Si le Président Macron envisage réellement de transformer notre modèle social et de faire de la France un leader de l’économie de l’innovation, il devra faire de la santé une priorité de sa politique nationale !
Frédéric Bizard