Monsieur Macron, votre programme pour le prochain quinquennat est globalement marqué par une volonté réformatrice d’inspiration sociale-libérale. C’est celle-ci, articulée autour la liberté et la justice (voir ici), qui a permis à la plupart des pays développés de se réformer et qui guide mes travaux de recherche (1).
Cette ligne est en revanche absente sur un sujet majeur pour les Français, la santé. On pourrait même craindre une certaine continuité avec la politique menée ces dernières années.
Le bilan Touraine vous oblige à une politique de rupture
La sur-administration des soins a conduit à une forte dégradation des conditions de travail et à un sentiment de dévalorisation des professionnels de santé. Malgré cela, la loi Touraine de 2015 a encore renforcé les pouvoirs d’intervention de l’État, via les agences régionales de santé, dans l’organisation des soins hospitaliers et de ville. La défiance existante entre les Pouvoirs publics et les acteurs du système n’en sera que plus forte !
En opposant ouvertement le secteur privé libéral au secteur public, Mme Touraine aura réussi l’exploit d’affaiblir les deux. Il fallait soi-disant exclure les cliniques privées pour renforcer le service public hospitalier, le résultat est un affaiblissement de ce dernier et des cliniques. Mme Touraine a commencé son mandat en clamant sa volonté de reconstruire la grandeur de l’hôpital public, elle l’a fini en nommant un expert pour une mission sur la souffrance des agents hospitaliers. Tout un symbole de son bilan !
Les conséquences de ce quinquennat pour les patients sont déjà palpables. Les fortes hausses des délais de rendez-vous (+13 jours en moyenne depuis 2012), des renoncements aux soins et de la désertification médicale illustrent le triple obstacle temporel, financier et géographique qui existe désormais pour se soigner. La généralisation d’un tiers payant punitif pour les professionnels, des campagnes de stigmatisation des tarifs médicaux pourtant parmi les plus bas d’Europe, le plafonnement des remboursements par les contrats privés des actes des spécialistes, des contrats d’assurance illisibles et trop coûteux pour les personnes âgées sont directement responsables de cette situation pathétique.
Le retard colossal dans la numérisation de notre système de santé plombe l’efficience du système. La politique de santé publique a fini de détruire notre médecine scolaire et du travail. En réalité, aucune politique de santé publique n’a été menée pendant un quinquennat qui n’a fait que rechercher des boucs émissaires. Sectarisme, recul des libertés, hausse des inégalités sont les 3 marques du quinquennat Touraine en santé.
Le nouveau monde impose une réforme systémique
Vous avez annoncé une politique de santé différente dans la forme. Dont acte, mais c’est une réforme structurelle globale qui s’impose pour adapter notre système de santé à la triple transition démographique, épidémiologique et technologique. D’abord, instaurer une nouvelle stratégie de santé qui permette un accès à la santé et pas seulement aux soins d’une part et une régulation de l’offre par la qualité et pas seulement par le volume d’autre part. Ce changement de paradigme impose des réformes structurelles absentes de votre programme.
Passer du soin à la santé implique de mettre en place une véritable politique de maintien en bonne santé incluse dans toutes les politiques publiques concernées (éducation, ville, sport, transport, environnement…). Les médecins généralistes doivent être pleinement intéressés au maintien en bonne santé de leur patientèle, ce qui impliquent formation et rémunération dédiées. Votre proposition d’un stage de 3 mois aux étudiants pour une telle mission est loin des enjeux.
Ensuite, la réorganisation d’une offre de soins centrée sur les patients passe par l’instauration d’une médecine de parcours grâce à un contrat patient avec un médecin coordinateur pour les affections de longue durée et la création de centres ambulatoires universitaires de médecine générale (CAUMG). Cela nécessite de redonner tous ses atouts à la médecine libérale, qu’elle redevienne une médecine libre et responsable. Votre proposition de doubler le nombre de maison de santé existantes, dont le millier existant a démontré toutes les limites dans un contexte trop bureaucratique, est une continuité de la politique actuelle qui a échoué.
Pour l’hôpital, continuer à épargner l’hôpital de la concurrence privée en ne rétablissant pas les cliniques privées dans le service public hospitalier et réduire la tarification à l’activité à l’hôpital public (qu’il faut plutôt compléter par un lien avec la qualité) ne feront que tirer vers le bas le secteur public.
Vous jugez la gouvernance de notre système de santé « satisfaisante » alors qu’il n’y a en réalité aucun pilote dans l’avion. Un État sans vision a repris la quasi intégralité de la gouvernance nationale et locale, laissant les usagers et les professionnels de santé spectateurs et non acteurs responsables.
Vous avez la bonne idée de fusionner les régimes publics de retraites, pourquoi ne pas le faire en santé ? La jungle des opérateurs assurantiels privés a dégradé la solidarité et l’accès aux soins, pourquoi l’amplifier en promettant le 100% de remboursement de certains soins courants sans réforme structurelle ?
Alors que le secteur de la santé est de plus en plus stratégique sur un plan économique (économie de l’innovation) et pas seulement sanitaire, il serait incongru de laisser notre système de santé se déliter à vitesse accélérée.
Ce délitement ne tiendra pas socialement cinq ans de plus, ce qui impose de réaliser une rupture de fond et de forme avec le quinquennat qui s’achève !
Frédéric Bizard
(1) « Protection sociale, pour un nouveau modèle », Éditions Dunod, Mars 2017
Tout à fait d’accord avec vous. Ces politiques n’ont aucune vision du soin à domicile. Ils imposent à nous soignant une méthode de PEC qui ne correspond pas à la réalité. On évolue vers une perte énorme de la qualité et la prévention de soins.
Tout à fait d’accord avec vous pour dire qu’une politique radicalement nouvelle pour la santé s’impose.
Mais une fois cela dit, il faut la définir plus précisément et globalement, sans se limiter à en détailler quelques unes des mesures ponctuelles. Pour moi, une véritable refonte de la politique de santé publique nécessite :
1°. de reconnaitre que la santé n’est pas qu’un centre de coûts ni une charge pour la société mais aussi et surtout une activité socialement utile et profitable parce qu’au delà du bénéfice individuel de restauration d’une bonne santé, elle crée des emplois et en améliorant la santé de nos compatriotes, elle leur permet de dynamiser leurs activités (réduction des handicaps, réduction des arrêts de travail, etc.)
2°. de comprendre que c’est un secteur de développement économique qui peut s’exporter et contribuer à améliorer la balance commerciale de notre pays (les produits de santé, les organisations sanitaires, les formations…)
Pour être à même de répondre partout ou presque, à des situations de demande sanitaire exceptionnelle, il faut effectivement – la France l’a fait durant une trentaine d’années – surdimensionner notre système de santé.
Plutôt que de casser – comme on le fait actuellement – ces surcapacités, avant même avoir fini de rembourser les emprunts qui les ont financées, il serait plus éthique et économiquement rentable de les exploiter convenablement en soignant les patients étrangers qui ne disposent pas dans leur pays des mêmes ressources, et de construire une offre fondée sur l’association de la télémédecine et d’hospitalisations de haute qualité dans nos établissements de santé.
3°. de rompre avec la politique du rabot tarifaire qui depuis des années minore la valeur individuelle des actes médicaux et paramédicaux, en poussant médecins et soignants, mais aussi désormais les établissements, à multiplier les volumes des actes et des prestations, au détriment de leur qualité.
Un ‘nouveau deal’ doit être proposé, aux médecins, aux infirmières, aux établissements, en troquant une importante baisse volumique contre une hausse tout autant significative des tarifs individuels.
Sans modifier les revenus globaux des professionnels de santé, on pourrait ainsi leur restaurer une qualité de vie acceptable, ce qu’ils pourraient rendre à leurs patients sous la forme d’une meilleure écoute, d’une prise en charge mieux ciblée, en éliminant les actes inutiles qui sont sources de dépenses directes et indirectes (souvent bien plus importantes que les directes). Comment imaginer que des soignants démoralisés et exténués sauraient prendre soin de leurs patients ?
La santé n’échappe pas au constat d’Edwards Deming, lorsqu’il observait que dans un système dont la qualité n’est pas perpétuellement et activement améliorée, les coûts de la non qualité peuvent atteindre 40% des couts totaux.
Or améliorer la qualité des soins serait un objectif acceptable par tous, soignants, patients, payeurs et tutelles.
Il est effarant que cette voie soit la seule qui ne soit pas sérieusement explorée et que l’on préfère s’entêter à rechercher des « économies » ponctuelles en silos, et à espérer ainsi viabiliser un système déficitaire de puis de 40 ans, sans parler même de continuer à financer le progrès médical.
La réalité est que ces ‘économies’ et toutes les baisses tarifaires décidées depuis des décennies coûtent extrêmement cher, et qu’elle causent des effets secondaires dévastateurs pour la santé de nos concitoyens. Il faut donc bien tout revoir, financement, organisation, formations et gouvernance de notre système de santé et c’est désormais urgent.