Radiologie et imagerie médicale: une spécialité à la croisée des chemins !

Démographie déclinante, baisse des revenus, baisse de la valeur des actes, recherche récurrente d’économie dans les dépenses de santé… les menaces s’amoncellent au-dessus des têtes des médecins radiologues. Pourtant, les opportunités d’expansion des actions et missions du médecin radiologue dans la prise en charge du patient n’ont jamais été aussi nombreuses.

Alors que les évolutions de la profession ont été  induites ces dernières années par les évolutions technologiques, les forces motrices du changement sont désormais liées à  l’économique et l’organisation du système de santé de demain. Les systèmes de santé des pays développés seront durablement soumis à des pressions budgétaires croissantes en lien avec les évolutions démographiques. En plus du vieillissement de la population (la France comptera 34% de sa population âgée de plus de 60 ans en 2050 contre 20% en 2005), le système doit faire face à une  réduction  drastique de la population active (ratio actif/inactif de 3 en 1970 contre 1.4 en 2050) qui supporte l’essentiel du financement des dépenses de santé. La question de la soutenabilité financière de notre système de santé est donc en jeu.

Dans ce contexte, soit la radiologie prend une place centrale dans la restructuration inévitable de notre système de santé et elle deviendra alors un acteur incontournable et plein d’avenir, soit elle subit la transformation systémique à venir et son existence en tant que spécialité phare du système se posera. Cette dernière éventualité pénaliserait lourdement notre système de santé tant les potentialités économiques et médicales de la radiologie dans tout système de santé sont importantes. Quelques conditions, parmi d’autres, semblent nécessaires pour éviter une telle réalisation.

Le médecin radiologue doit devenir un acteur majeur de santé publique dans les faits et dans l’image grand public

Un évènement majeur, passé presque inaperçu en France, s’est déroulé dans le monde médical aux Nations-Unis à New-York en septembre 2011. En présence des principaux chefs d’Etats de la planète, l’Assemblée Générale de l’ONU a adopté une déclaration de politique générale visant à mettre en place, avec l’aide de l’OMS, un plan de prévention et de contrôle des maladies chroniques non transmissibles (dites Non-Communicable Disease, NCD). Représentant 36 millions (soit près des deux tiers) sur 57 millions des décès annuels dans le monde, ces maladies sont devenues une véritable pandémie qui menace le développement économique des pays et la viabilité de leur système de santé. En France, les dépenses de santé liées aux affections de longue durée représentent près des deux tiers des dépenses et sont portées par  9 millions de personnes (2010) ; ce sera 75% pour 12 millions de personnes en 2015 (IRDES).

Prévenir et diagnostiquer précocement ces maladies chroniques sont les défis cruciaux des années à venir. Les progrès considérables en radiologie ont apporté des techniques meilleures et plus nombreuses pour dépister les cancers, entre autres. Cette évolution étend le rôle du radiologue dans la santé publique et en fait un acteur clé de ce secteur. La place actuelle de la radiologie dans notre système de santé ne lui permet pas suffisamment d’exercer cette nouvelle responsabilité.

Les médecins radiologues n’ont pas la relation médecin-patient longitudinale qui permet aux  médecins généralistes d’encourager les patients à avoir des comportements préventifs vertueux en matière de santé. La mise en place de certains plans de santé publique tels que le plan Cancer donnent aux radiologues l’opportunité de marquer la relation avec les patients d’un temps fort («teachable moment») d’éducation à la santé et de dépistage. Par exemple, la visite d’une patiente lors d’un dépistage organisé du cancer du sein est une opportunité pour la sensibiliser, voire même établir un diagnostic, sur la prise en charge de l’ostéoporose et des problèmes cardio-vasculaires. C’est aussi l’opportunité pour améliorer l’efficacité d’un autre dépistage organisé tel que celui du cancer colorectal dont le taux de dépistage chez les femmes est trop bas. Un programme d’éducation personnalisé à la santé, autour des addictions par exemple, pourrait être délivrée par le médecin radiologue lors de ces moments forts d’éducation santé.

Que les médecins radiologues qui pensent que ces actes de santé publique ne seront pas assez valorisés financièrement dans l’avenir se rassurent, un principe clé en économie de la santé peut se résumer ainsi : «you get what you pay for». Si les gouvernants actuels et futurs veulent des résultats en matière de réduction de la prévalence et des coûts des maladies chroniques, ils devront trouver des sources de financement et des modes de paiement pour ces actes de prévention.

Le médecin radiologue devrait formé un véritable binôme avec le  médecin généraliste

Une part importante du flux de patients des médecins radiologues provient aujourd’hui des médecins spécialistes, principaux alliés des radiologues. Or, la mise en place d’un partenariat fort avec le médecin généraliste est indispensable pour remplir le rôle en santé publique évoqué précédemment. C’est même une condition indispensable pour que les soins primaires jouent pleinement leur rôle dans notre système. Cette étroite collaboration aiderait  les médecins généralistes à diagnostiquer et à traiter les maladies courantes en ayant moins besoin d’un recours à un spécialiste ou un hôpital. Le binôme généraliste-radiologue serait un filtre efficace pour assurer une prescription adéquate et pertinente d’un examen radiologique et pour optimiser le transfert des patients vers des soins de second recours, qui seront alors hyper-spécialisés.

Si les politiques de santé ces dernières années tentent toutes de valoriser le rôle du médecin généraliste, elles s’en donnent rarement les moyens. Intensifier la relation entre le généraliste et le radiologue est une des solutions. Cela nécessite de conserver une présence locale conséquente des cabinets de radiologie et de disposer d’un niveau d’équipement suffisant en IRM et scanners. Le sous-équipement de la France en IRM (8,7 par million d’habitants contre 17 en moyenne en Europe) et la baisse de 10% de la démographie des radiologues prévue d’ici à 2030 (projections ONDPS) sont des obstacles structurels à une telle évolution. Dans une réflexion prospective, la conservation d’un nombre élevé de cabinets de radiologie se justifie pour des raisons de santé publique bien plus que d’optimisation des prises en charge individuelles.

Une politique de rapprochement du radiologue avec le généraliste, comme son rôle accru en santé publique, serait aussi fortement valorisante pour l’image auprès du grand public du radiologue et de la radiologie en général. L’image perçue actuelle est probablement trop froide, trop technique voire trop angoissante.

L’évolution de la pratique médicale requiert, de la part des radiologues, une implication clinique de plus en plus importante.

La pratique médicale est de plus en plus interdisciplinaire du fait de la quantité colossale de connaissances impliquées dans les cas cliniques. Le niveau de compétences cliniques des radiologues doit être reconnu par les autres spécialistes afin de les inclure pleinement dans les discussions de cas cliniques complexes ainsi que dans les protocoles de recherche clinique multidisciplinaires.

Les radiologues risquent de perdre certaines de leurs prérogatives, notamment en radiologie interventionnelle, et une partie de leur influence dans la communauté médicale s’ils ne développent pas un haut niveau de connaissances cliniques. La maîtrise technique en imagerie n’est plus suffisante pour traiter avec des cliniciens spécialisés et répondre à leurs demandes. Un neurologue  expérimenté  fera peu confiance à un diagnostic posé suite à un IRM réalisé par un radiologue doté de seulement 3 ou 4 mois  de formation en neuroradiologie.

Ce besoin de spécialisation clinique s’ajoute à la nécessité d’un partenariat étroit avec le médecin généraliste pour lui proposer un service d’imagerie complet couvrant un large spectre de maladies courantes. Ainsi, plusieurs modèles de pratiques en radiologie perdureront afin de répondre à cette double exigence.

Quelque soit le modèle choisi, la partie clinique devra être développée pour humaniser davantage l’activité de radiologie et la rapprocher des patients. Cela nécessitera probablement de faire évoluer la conception et l’agencement des cabinets de radiologie afin d’y associer davantage les aspects techniques, cliniques et de santé publique. Le choix d’industrialiser l’activité, en réponse à la baisse des tarifs, qui s’accompagne d’un contact réduit avec les patients, ne peut pas être gagnant à terme.

Opportunités et menaces de la téléradiologie et des progrès des technologies de l’information en général

Alors que l’imagerie digitale fait partie de l’environnement des radiologues depuis des décennies, l’archivage des images et les systèmes de communication sont relativement récents et vont influencer considérablement la pratique des radiologues dans les années à venir. La bonne maîtrise de ces technologies est un défi majeur pour le maintien voire le renforcement de l’influence de la radiologie dans notre système de santé. Face à l’augmentation rapide du nombre d’images par examen, un système d’archivage et de communication de qualité devient indispensable. Il améliore la productivité du radiologue et l’accès aux images des autres spécialistes. Il offre des opportunités d’économie de coûts considérable. La baisse continue des coûts de tels systèmes se traduira par une baisse du ratio coût-performance.

La bonne maîtrise des technologies de l’information facilitera aussi l’évolution du rôle du radiologue en santé publique et dans sa collaboration avec le médecin généraliste. Ces technologies faciliteront l’identification et la programmation des examens de dépistage nécessaires pour une personne ainsi que le suivi des patients identifiés à risque de cancer. Elles renforcent déjà le rôle du radiologue dans la sécurité des soins.

Malgré tous ces bénéfices inconstestables, la téléradiologie représentent aussi une menace pour l’activité des médecins radiologues. Les systèmes d’information et de communication en radiologie sont complexes; tout dysfonctionnement ou panne a des conséquences désastreuses sur la prise en charge des patients. Cela nécessite une maintenance et un service support local impeccables. La distribution simplifiée des résultats d’imagerie réduit la nécessité pour les autres spécialistes de consulter un radiologue pour avoir accès à un rapport et à des images. Le radiologue risque de devenir un médecin sans visage dont la valeur perçue dans le système sera dévaluée. La déshumanisation du métier du radiologue signerait le déclin rapide de la spécialité tant les pressions budgétaires poussent les décideurs à saisir toute opportunité de diminuer les dépenses.

Grâce à la téléradiologie, la présence de cabinets de radiologie offrant un service complet d’imagerie sur tout le territoire pourrait être estimée moins indispensable par les autorités. Si la réalisation d’examens radiologiques localement, par des techniciens, envoyés ensuite électroniquement à quelques centres experts délocalisés apportaient une qualité de services comparables, les autorités faciliteront sans vergogne ce schéma d’organisation. D’autant plus que notre système de santé connaît une étatisation croissante depuis quinze ans qui se traduit par une maîtrise comptable des dépenses de santé aux dépens souvent de toute rationalité médicale et économique (vision court termiste avant tout).

L’exercice libéral du médecin radiologue, largement dominant dans notre pays (60% des radiologues exercent en libéral exclusivement et 15% en libéral partiellement), va aussi pâtir de la politique de santé actuelle, hostile à ce mode d’exercice. Même si cette politique est globalement dans la continuité des précédentes, elle est mâtinée d’une volonté de substituer une médecine publique de proximité à la médecine libérale et d’une pincée de lutte des classes.

La communication grand public très négative de la Ministre envers les médecins libéraux depuis son arrivée et ses premières initiatives sont explicites en la matière. La signature de l’avenant 8 menace le modèle économique de l’exercice libéral et met la profession sous la tutelle administrative des caisses en vue d’intensifier la maîtrise comptable. L’autorisation de réseaux de soins mutualistes est dans la même veine d’une réduction de la liberté de choix des patients et d’actions des médecins.

Les médecins radiologues, même en étant à plus de 90% en secteur 1, feront à terme partie des victimes de cette vision administrative et étatiste. Toutes les opportunités évoquées précédemment ne pourront s’exprimer que dans un système de santé décentralisé, respectueux des libertés de chacun et responsabilisant pour les offreurs de soins comme pour les patients.

Enfin, les avancées technologiques considérables de l’imagerie médicale ouvrent des opportunités réelles pour mettre le médecin radiologue au cœur du système de santé grâce à une expansion de son rôle en santé publique, dans les soins primaires, dans l’amélioration de la qualité des soins, et en le rendant incontournable dans la gestion interdisciplinaire de la médecine moderne. Cependant, seule une approche proactive et organisée de la profession transformera  cette perspective  en réalité tant notre système de santé est marqué par une inertie implacable, des contraintes budgétaires croissantes et une gouvernance politique et administrative sans vision autre que celle de la défense des ses propres intérêts.

Frédéric Bizard