La négociation sur la future convention médicale entre l’Assurance maladie (UNCAM), les complémentaires santé (UNOCAM) et les médecins libéraux va démarrer le 24 février dans un climat de tension après quatre ans de lutte de ces derniers contre la politique gouvernementale et 25 ans de rafistolage de notre système de santé. Face à l’ampleur de la restructuration à mener pour faire entrer notre système de santé dans le XXIème siècle, le périmètre de cette négociation est certes bien étroit mais suffisant pour redonner espoir et confiance dans la médecine libérale.
Encore faut-il que cet objectif soit prioritaire à la simple signature d’une énième convention qui pourrait, de nouveau, affaiblir un peu plus cet exercice libéral en grande difficulté.
Sortir de l’impasse des outils en place et des pratiques du passé
Face à l’évolution considérable de l’environnement, une mauvaise approche serait de considérer les bases héritées des précédentes négociations comme des fondations pour l’avenir. Ce serait ignoré le changement du monde et les erreurs du passé. Les outils en place sont en réalité des impasses pour construire l’avenir. « Ne cherche pas dans l’avenir à retrouver le passé » disait Gide. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et le contrat d’accès aux soins (CAS) en sont deux exemples.
Si la recherche d’une rémunération à la performance est louable, la ROSP est une mauvaise réponse. Les études montrent qu’elle a peu modifié les comportements des médecins et génère avant tout des effets d’aubaine. Elle entraine une marchandisation de la médecine où le médecin est rémunéré pour une action « allant de soi » (indicateurs en diabète et hypertension) et un effet « réverbère » où les médecins se concentrent sur les indicateurs les mieux rémunérés. Il faudrait des indicateurs régulièrement évolutifs ce qui est impossible dans la réalité comme l’a montré la dernière convention. Nous verrons que l’éclatement de la ROSP dans les autres formes de rémunération est incontournable.
Le CAS est une impasse plus préoccupante, sachant que la Ministre en a fait un pilier de la négociation, dans un but de supprimer le secteur 2 (à honoraires libres). Selon l’avenant 8 (article 38), le « CAS permet de diminuer le reste à charge des patients par la revalorisation des tarifs de remboursement et la baisse des dépassements ». Sachant que « le taux de dépassement est recalculé à chaque évolution des tarifs de remboursement », l’engagement du médecin est en réalité de ne pas augmenter la valeur nominale de ses tarifs pendant trois ans, ce qui ne peut être compensé que par le paiement de ses cotisations sociales et une hausse de son volume d’activité pour financer la hausse de ses charges.
Notre système de financement prévoit que la gestion du reste à charge visant à éviter tout renoncement aux soins soit de la responsabilité des organismes complémentaires (OC). Or, le CAS fait porter sur les seules épaules de l’assurance maladie et des médecins la gestion de ce reste à charge, ce qui est formidable pour la rentabilité des OC mais un non-sens économique pour le financement des soins. Le CAS retire toute incitation aux OC à s’impliquer dans la négociation. Leur négociateur (UNOCAM) n’a en plus aucun pouvoir de contraintes sur ses mandants (les OC).
Mieux payer pour mieux soigner
Les trois objectifs techniques de cette négociation sont la restructuration des modes de paiement, la juste valorisation des tarifs opposables et la régulation de la partie libre des honoraires.
Chaque mode de rémunération a ses imperfections, l’objectif étant d’induire des comportements chez les soignants les plus efficients possibles. Par exemple, face aux trois missions qui reviennent aux médecins généralistes – les soins courants, le maintien en bonne santé et la coordination des soins des patients chroniques – correspondent trois modes de paiement qui sont respectivement le paiement à l’acte, la capitation ajustée et le forfait. Ce dernier mode de paiement est déjà en place mais il faut le lier à des incitations adaptées (pas simplement le regroupement physique) et le revaloriser. Le second est un mode de paiement ajusté au niveau de risque des patients et destiné à faire du MG un acteur central du maintien en bonne santé. La ROSP devrait être (progressivement) éclatée entre ces deux modes de paiement, sans quoi ce sera du saupoudrage, sans résultat.
La revalorisation des tarifs opposables pour le paiement à l’acte vise une recherche d’équité, d’efficience économique et de reconnaissance. Même si le niveau de la consultation de base en France est juste indéfendable, tout miser sur une hausse de quelques euros serait inefficace pour atteindre les objectifs pre-cités. L’identification de prestations longues et difficiles – notamment dans la prise en charge de patients chroniques, d’actes techniques pointus et des urgences – pour lesquelles un effort majeur de revalorisation serait réalisé est probablement une meilleure piste.
La régulation de la partie libre des honoraires devrait être un sujet important de la négociation. Seule la liberté d’honoraires régulée peut apportée une solution efficace au sous-investissement majeur de l’assurance maladie dans la médecine de ville et à l’exigence de rendre les meilleurs soins accessibles à tous.
Comme les réseaux de soins, le CAS favorise le cloisonnement entre une médecine low-cost pour la classe moyenne et une médecine innovante pour les plus aisés. Dans le contexte actuel, seule la liberté d’honoraires régulée permettra de garantir l’égalité face aux soins, sous réserve qu’elle soit bien gérée. Cette bonne gestion nécessite des règles claires, qu’il faudrait (re)définir et insérer dans la convention. Le rôle premier des OC est le financement de la partie libre des honoraires, réduire leur responsabilité en la matière comme le font les nouveaux contrats responsables et le CAS entrainera obligatoirement l’extension des renoncements aux soins à plusieurs spécialités médicales.
Enfin, les honoraires des médecins libéraux font partie de dépenses de soins de ville dont la part dans les dépenses totales de santé en France est de 8 points inférieure à la moyenne des pays de l’OCDE. Même si la contrainte financière est bien présente, la vision comptable ne peut servir de ligne dans cette négociation, au risque d’être inaudible.
Le négociateur de l’UNCAM a la responsabilité de poser une vision prospective de refondation d’un système de santé à bout de souffle, dans laquelle doit s’inscrire cette négociation. En revanche, la capacité à sortir des divisions et des conservatismes est aussi de la responsabilité des médecins, qui s’inscrivent dans un temps long de l’histoire. Derrière la survie du système conventionnel se joue probablement celle de l’exercice libéral de la médecine au XXIème siècle!
Frédéric Bizard
