Quel avenir pour notre sécurité sociale ?
Après l’échec de la réforme systémique de notre système des retraites, on ne parle plus que de rustine paramétrique pour faire survivre un peu plus longtemps un modèle pensé dans les années 40. Après 25 ans d’étatisation de notre système de santé, la branche santé de la sécu a perdu son rôle cardinal d’institution démocratique au sein du système, et est réduite à un rôle de financeur. Avec la crise Covid19, le Ségur de l’hôpital et l’immobilisme du système, elle vient de perdre sa soutenabilité financière.
La crise Covid19 devrait être un accélérateur de la transformation des modèles qui sous-tendent le fonctionnement de notre société, dont le modèle social. La présidentielle 2017 a montré que le Vouloir Politique était présent pour réformer le modèle social mais la suite a révélé qu’il manquait le Pouvoir politique de faire. La Présidentielle 2022 se jouera probablement sur l’évaluation du Pouvoir Politique des candidats à mener une réforme systémique en santé tant c’est stratégique et urgent pour le pays.
La soutenabilité financière de l’assurance maladie en question
Comme pour l’État, les comptes de la sécurité sociale ont dérapé en 2020 dans des proportions inégalées depuis sa création. L’effet de ciseau entre la baisse de 5% des recettes et la hausse de près de 10% des dépenses en 2020 de la branche maladie a conduit à un déficit de 30,5 Mrds € de cette dernière et de 38,7 Mds€ pour la sécurité sociale (le précédent record était de 12 et 28 respectivement en 2010). La gravité de la crise économique (-8% du PIB en 2020) et l’impréparation de notre système de santé ont imposé le quoi qu’il en coûte aussi pour la sécurité sociale. Nul autre gouvernement n’aurait pu faire autrement pour les comptes sociaux de 2020.
En revanche, certaines décisions prises en 2020 en santé et l’incapacité à réussir la réforme systématique des retraites mettent en péril la protection sociale des prochaines années. Les dernières prévisions font état d’un déficit en 2024 de plus de 17 Mrds€ de la branche santé et de plus de 22 Mrds€ de l’ensemble de la sécu. L’État a mis la sécurité sociale en état de non soutenabilité financière durable, sans se soucier de son retour à l’équilibre. Est-ce du laxisme et ou une volonté politique délibérée ?
La Covid19 n’étant plus en cause en 2024, cette situation périlleuse est bien la conséquence de choix politiques. Malgré l’état désastreux des comptes, la sécu est en mode open bar en 2021 pour, entre autres, attirer les touristes étrangers avec des tests gratuits (qui sont payants dans tous les pays frontaliers), et pour servir de faire valoir pour la campagne présidentielle. Cela semble en effet être la directive transmise au Ministère de la santé, dépenser quoi qu’il en coûte.
Il faut dire que le gouvernement s’est octroyé en 2020 un permis de déficits sociaux hors normes jusqu’en 2024. Une première dans l’histoire a été réalisée : le transfert d’une dette de 136 Mrds € à la caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), dont l’extinction prévue en 2024 est reportée à 2033, pour anticiper à l’avance des déficits sociaux prévisionnels de 2020 à 2024 ! Le quoi qu’il en coûte peut ainsi se prolonger hors Covid, on a trouvé un moyen de faire payer les générations futures pour notre consommation de soins actuelle. Quel aveu d’impuissance à réformer !
L’autre décision lourde de conséquences est la hausse de 8,5 Mrds€ des charges fixes salariales annuelles dans les établissements de santé, non financée et sans impact réel sur leur attractivité. On constate des départs massifs du personnel paramédical ces dernières semaines des établissements, malgré cette hausse de salaires. Si la revalorisation des salaires du personnel soignant à l’hôpital comme en ville est indispensable, elle doit se faire au sein d’une réforme systémique, accompagnée de mesures de maitrise d’autres dépenses et d’un plan stratégique de refonte redonnant espoir et confiance dans l’avenir à tous les acteurs. A quoi bon, puisqu’on peut dépenser sans compter !
Construire un Pouvoir politique et pas seulement un Vouloir politique pour réformer
La gestion chaotique de la crise Covid-19 en 2020 sur le plan sanitaire aurait probablement été le lot de tout gouvernement, quel que soit le camp politique au pouvoir. Le pouvoir Macronien a hérité d’un système de santé déjà très affaibli et non préparé à une telle crise. En revanche, que ce système soit dans un état plus dégradé après quatre ans de mandat est un premier constat d’échec politique. Que dix huit mois après le choc Covid19, il ne soit pas mieux armé pour les futures crises sanitaires en est un deuxième.
Aucune vision d’avenir n’est proposée en santé, autre que la vision comptable que le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale va nous rappeler avec désespoir à l’automne. Le système du XXème siècle, centré sur l’hôpital et sur le soin curatif, prenant les usagers pour des êtres passifs est toujours bien en place. Il a même été renforcé pendant la crise Covid19 avec le Ségur de l’hôpital et l’absence d’investissement pérenne dans la prévention, la ville et la démocratie sanitaire.
Cette absence de vision est davantage le signe d’une défaillance du Pouvoir politique que du Vouloir politique. Le Président Macron a été en partie élu sur son ambition réformatrice du modèle social. Au cœur de cette ambition se situaient les retraites, vache sacrée avec la santé et l’éducation. Le système universel de retraite à points, faisant passer notre système de retraites d’un modèle corporatiste protégeant des statuts professionnels vers un modèle universel protégeant des personnes, était la bonne direction à prendre.
Encore fallait-il trouver le bon chemin pour aller dans cette direction. Le gouvernement s’est perdu dans des bavardages techniques pendant deux ans, oubliant les piliers essentiels de la réforme. Ainsi, la cristallisation s’est faite en défaveur du projet et non en sa faveur. Avec un projet non abouti et non maitrisé, les oppositions l’emportent toujours. La faible incarnation politique de la réforme n’a pas non plus aidé.
Selon Churchill, il faut faire attention à « ne pas gâcher une bonne crise ». A ce stade, on en prend le chemin pour notre modèle social. Tout se décidera lors la campagne présidentielle qui démarre. A ce jour, aucun candidat déclaré n’a fait du modèle social un thème central de campagne. Chat échaudé craint l’eau froide.
Si le thème du modèle social a été important en 2017, la crise sanitaire devrait en faire un critère de sélection essentiel du prochain Président de la République. Il en va de la protection des Français face aux nouveaux risques sociaux et sanitaires, de notre capacité à « (re)faire nation » comme le disait Renan, de notre prospérité économique future et de notre influence dans le monde, du fait du pois diplomatique de la santé au XXIème siècle.
Les citoyens devront évaluer le Pouvoir Politique des candidats à mener cette réforme, plus que leur Vouloir Politique (nul doute que tous les candidats auront les meilleures intentions en la matière). Ce Pouvoir se définira à partir de la pertinence et de la consensualité de la refondation proposée, mais aussi de la qualité de son incarnation politique.
Frédéric Bizard
