« En politique, rien n’arrive par hasard » selon Franklin Roosevelt. L’emballement du débat sur la grande sécu est le signe d’un ras le bol des Français pour un système de complémentaires santé très inégalitaire (les plus à risque sont les moins bien protégés et paient le plus), coûteux (8 Mrds€ de frais administratifs) et de faible efficacité (haut niveau de renoncement aux soins courants). Cette situation était prévisible depuis des années et la situation n’a pas fini d’empirer si rien n’est fait. Il est donc urgent d’agir.
Cependant, le débat sur le système de financement de notre santé implique inévitablement trois types de choix.
Quel modèle de santé veulent les Français (le système) ?
Comment s’organise la démocratie sanitaire et sociale (la gouvernance) ?
Quelle architecture de financement instaurer ?
Le choix du futur modèle de santé
Voulons-nous le modèle anglais ? Le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni est un système de santé publique piloté par l’Etat, financé par les impôts et servis par des fonctionnaires du service public. Le système privé ne vient qu’en substitution du secteur public pour les plus aisés qui financent par un assureur privé une offre qui leur permet d’éviter les contraintes du NHS. La classe moyenne britannique n’utilise pas l’offre privée. Pour elle, c’est la file d’attente, l’absence de choix de leur professionnel de santé, une santé gratuite (no bills), une qualité de services dépendante des choix budgétaires et un attachement fort à un système d’inspiration utilitariste.
Voulons-nous le modèle américain ? La santé aux USA est financée par les assureurs privés pour les actifs, un système d’assurance publique couvrant les inactifs, les pauvres et les vétérans. Les assureurs privés construisent leur propre système de santé via un conventionnement avec des professionnels de santé essentiellement privés, le financement public dépendant lui aussi des choix budgétaires des politiques. Très coûteux administrativement, sans réelle liberté de choix pour la classe moyenne, très inégalitaires dans l’accès à des services de qualité, le citoyen américain moyen imprégné de la culture du citoyen auto-suffisant, apprécie la faible implication de l’Etat dans son système de santé.
Voulons-nous conserver le modèle français ? Celui-ci est assis sur une assurance sociale mutualisée sur toute la population financée par des cotisations sociales et des taxes (CSG), avec un système mixte public et privé de fournisseurs de services de santé. Le même système de santé pour tous, la liberté de choix de son professionnel de santé, l’égalité dans l’accès aux services essentiels de santé, une santé non gratuite mais dont la participation financière ne doit servir qu’à modérer la dépense sans générer de renoncement aux soins. Un modèle d’assise républicaine, auquel les Français épris d’égalité des droits sont très attachés, mais à bout de souffle et donc à réinventer.
Ces trois exemples illustrent bien que les systèmes de santé reflètent une culture, des valeurs qui encadrent le champ des possibles dans leur reconstruction. Cependant, promouvoir la Grande Sécu en l’état actuel de son étatisation est voué à l’échec et conduira à l’immobilisme. Il faut donc repenser sa propre gouvernance dans un nouveau modèle français qui garantira soin autonomie.
Le choix de la future gouvernance
Le choix d’un modèle français revisité et non d’un modèle anglais exige de revenir sur le processus d’étatisation rampant depuis 20 ans, qui a même été jusqu’à l’absorption des caisses régionales de l’assurance maladie dans une agence étatique régionale (ARS). La délégation de service public dévolue à l’assurance maladie (la sécu) revient à une transmission de pouvoir à une organisation qui se doit d’être démocratique. Le paritarisme en 1945 est à élargir aux organisations représentatives des soignants et des soignés.
Les outils de démocratie participative ont été créés aux trois échelons géographiques : national (Conférence nationale de santé), régional (Conférence régionale de santé et d’autonomie) et territorial (Conseil territorial de santé). Il suffit de donner à ces institutions un vrai pouvoir de cogestion en les intégrant dans le conseil d’administration des caisses et en donnant une vraie autonomie aux caisses.
Si la nouvelle Grande Sécu gouvernera les trois secteurs du soin, L’Etat disposera d’un rôle essentiel dans le nouveau modèle. Il renforcera son rôle de stratège, de définition de la politique nationale, d’évaluateur des performances et d’opérateurs des fonctions régaliennes de santé publique, en s’appuyant sur les collectivités territoriales pour certaines. Une politique de décentralisation est nécessaire dans plusieurs composantes de santé publique (santé scolaire, santé du travail, l’environnement…), dans la gestion des équipements et de l’immobilier des hospitaliers, dans la gestion de la démographie médicale…
Le choix de l’organisation technique du nouveau financement
Le débat sur la grande Sécu s’hystérise autour de la disparition des mutuelles de santé, solution radicale qui est probablement la voie du débat qui conduira à ce que rien ne change. Pour être cohérent avec les deux choix pré-cités, la structure de financement doit évoluer vers un financeur unique par prestation de santé. Cette séparation complète des paniers de prestations financés par le financeur public et le financeur privé est la règle dans tous les autres pays développés.
La moyenne du poids des assureurs privés dans le financement des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE est de 6% contre plus de 13% en France. Le caractère obligatoire des complémentaires santé en entreprises et le remboursement systématique des tickets modérateurs sont deux exemples de dérives qui expliquent le poids deux fois plus important des assureurs privés en santé en France. Cette situation explique le rejet de ces derniers de toute évolution d’un système qui leur est très favorable.
Outre cette distinction des services financés, le financement privé est à redéfinir pour être vraiment mutualiste et donc solidaire, avec une affiliation uniquement individuelle sur l’ensemble de la population. La différence avec le modèle anglais est que l’assurance privée n’est pas une assurance supplémentaire réservé aux riches pour de meilleures prestations mais une assurance supplémentaire solidaire pour financer quelques prestations non couvertes par l’assurance publique.
L’Institut Santé, dans son programme de refondation de notre système de santé (1), expose comment ce nouveau modèle exposé supra peut se mettre en place en quelques mois, sans révolution mais en permettant de remettre sur pied un modèle attractif et performant pour en refaire une référence mondiale. Ce nouveau modèle fait consensus car justement il ne remet pas en cause les valeurs fondamentales du système existant, il est en phase avec notre culture.
Si le troisième choix est relativement technique, les deux premiers sont hautement politiques et doivent donc être au cœur d’un débat démocratique. En ce sens, il est louable de la part du Gouvernement d’ouvrir ce débat à cette période du calendrier politique. Cependant, il reste à le mettre au cœur du débat des Présidentielles, sans quoi le prochain quinquennat sera celui non de la reconstruction mais de la déconstruction d’un modèle cher aux Français !
Frédéric Bizard
(1)L’autonomie solidaire en santé, Editions Michalon, Octobre 2021