Un projet de décret imminent de la Ministre de la santé, qui marche main dans la main avec la mutualité française depuis 2012, vise à plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires par les contrats responsables à 50% du tarif de la sécurité sociale. Ainsi, la réforme proposée revient à considérer que les contrats classiques (les contrats responsables représentent 96% du marché) rembourseront au maximum 14 euros pour une consultation de spécialistes, 55 euros pour l’ablation d’une tumeur d’un sein, 89 euros pour une opération des varices, 152 euros pour une hernie discale lombaire ou 245 euros pour une prothèse totale de hanche. Pour être mieux remboursé, l’assuré devra souscrire une sur-complémentaire qui ne sera pas accessible financièrement aux classes moyennes (car ne bénéficiera pas des taxes réduites entre autres).
La rémunération des médecins libéraux, principale cible politique du Gouvernement
Les honoraires de médecins de ville représentent 15% des remboursements des organismes complémentaires (OC) et 9,5% de ceux de la sécurité sociale. C’est le poste de dépenses de santé qui a progressé le plus faiblement sur les dix dernières années, 50% moins vite que l’hôpital et trois fois moins vite que les transports de malades. Le médecin généraliste français gagne en taux horaire l’équivalent du salaire moyen français et le médecin spécialiste l’équivalent de la rémunération d’un médecin généraliste anglais, hollandais ou canadien. La médecine française de ville a fait de notre système de santé une référence mondiale en matière d’accessibilité pour tous à une excellence clinique de proximité de haut niveau et à un coût faible. Prendre les médecins comme bouc émissaire des problèmes d’accès aux soins n’a aucun fondement économique et correspond à une vaste opération de manipulation politique. Quitte à bruler notre système de santé, commençons par ce qui fonctionne le mieux.
La dérive du système des complémentaires santé (CS)
A l’origine, ce système a été conçu pour mutualiser les restes à charge importants afin d’éviter les renoncements aux soins. Alors que la moitié de la population a un reste à charge après remboursement par la sécurité sociale inférieur à 250 euros, 96% des Français ont souscrit à une complémentaire santé. Cette sur-couverture assurantielle fait que la France est le pays où le paiement direct par l’usager est le plus faible au monde et représente 9% des dépenses de santé, contre 20% en moyenne dans les pays de l’OCDE. C’est donc fantastique! Malheureusement non puisque 10 millions de Français par an, selon la Mutualité française, renoncent à des soins pour des raisons financières. Or, 90% des personnes qui renoncent à des soins détiennent une complémentaire santé et les deux secteurs de soins les plus concernés par ces renoncements, le dentaire et l’optique, sont financés majoritairement par les organismes complémentaires. Là aussi, les faits parlent d’eux-mêmes et démontrent que le système des CS est le premier responsable des inégalités d’accès aux soins et est inefficace. Comme le ridicule ne tue pas, nos deux tourtereaux ont fait de la généralisation des complémentaires santé la solution pour régler les inégalités de soins !
Churchill disait que « les économies, c’est très bien, surtout si vos parents les ont faites pour vous ». Le secteur des CS applique très bien ce principe. Avec 7,5 milliards d’euros de frais de gestion par an, qui augmentent de plus de 5% par an (soit 400 millions par an), les organismes complémentaires – qui gèrent 13,5% des dépenses totales – réussissent l’exploit de dépenser en frais de gestion autant que l’Assurance Maladie qui en gèrent 76%. Les mutuelles disposent de près de 25 milliards d’euros de réserves, bien au-delà de ce qui est exiger par les règles prudentielles. Sans aucune raison valable, les cotisations des CS ont augmenté d’un milliard d’euros en 2014. Quitte à plafonner les remboursements de ces contrats responsables, il serait logique d’en plafonner le niveau de frais de gestion et celui des réserves financières au niveau imposé par les règles prudentielles. En tout cas, la Mutualité française est bien mal placée pour demander des efforts d’économie aux professionnels de santé.
Ces nouveaux contrats, qui n’ont plus rien de responsables et solidaires, vont inévitablement creuser les inégalités
La première victime du plafonnement des remboursements sera le citoyen de la classe moyenne. En diminuant sa solvabilité sur bon nombre d’actes médicaux, il aura le choix entre renoncer aux soins, s’endetter pour accéder à la même qualité de soins ou accepter une moindre qualité de soins. Faire croire que les actes médicaux peuvent se pratiquer à des prix bas sans conséquence sur la qualité est une supercherie. Aucune contrepartie n’est évidemment demandée aux organismes complémentaires pour baisser les cotisations et améliorer leurs services. Limiter le remboursement des contrats dans ces conditions n’a rien de responsable ni de solidaire et est totalement injuste socialement.
La deuxième victime sera la sécurité sociale qui n’a aucun intérêt à cette réforme, qui ne peut entrainer qu’une hausse de ses dépenses (hausse du financement des charges sociales des médecins, hausse du volume des actes). Sans compter qu’en contrepartie du plafonnement des remboursements des contrats responsables, l’Etat fait un cadeau fiscal aux organismes complémentaires en fixant leur taxe (7%) à un niveau deux fois plus faible que celle des autres contrats (14%). Creuser les déficits publics tout en diminuant la couverture sociale des Français, c’est l’exploit auquel va aboutir cette réforme. Ceci ne pourra que se retourner à terme contre les patients qui seront moins bien remboursés et contre les professionnels de santé qui seront moins bien payés.
En effet, la troisième victime sera les professionnels de santé en général et les médecins libéraux en particulier. Reconnaître leur responsabilité dans les inégalités d’accès aux soins et dans les déficits sociaux revient à prêter allégeance à la manipulation politique énoncée précédemment. C’est une étrange manière de saborder soi-même son image auprès des patients auxquels on laisse penser que l’on abuse de leur confiance par des tarifs excessifs. Que les médecins qui ont souscrit au contrat d’accès aux soins, dont une partie a profité d’un effet d’aubaine, ne se réjouissent pas trop vite. D’un plafonnement à 150% dans l’avenant 8, le taux a été réduit à 100% dans le contrat et sera régulièrement diminué comme l’a annoncé la caisse nationale d’assurance maladie. Une vision à courte vue des quinquagénaires et sexagénaires qui décident actuellement dans la communauté médicale se traduirait par la suppression des installations en ville des futures générations, dont le modèle économique aura été trop fragilisé par leurs ainés. Enfin, la mort accélérée par une telle réforme de certaines spécialités, comme la chirurgie, aura un effet domino sur bien d’autres spécialités. Cette réforme est avant tout un deal politique pour sauver le contrat d’accès aux soins dont une majorité de médecins ne veut pas. Aux médecins de décider si cela doit se faire sur leur dos et sur celui des patients.
Enfin, le diagnostic en santé a été officiellement posé par le Président de la République lors de ses vœux du 14 janvier dernier. Les dysfonctionnements et les surcoûts de notre système de santé viennent essentiellement de la médecine de ville, rien à signaler du côté de l’hôpital public pour lequel il faut « alléger la pression ». Les prochaines mesures budgétaires pour trouver 15 à 20 milliards d’économie dans les dépenses sociales ne feront que répondre à ce diagnostic biaisé et à cette commande politique.
Dans ce contexte, il serait assez stupéfiant qu’un tel projet de décret ne se traduise pas par un front uni et commun des syndicats médicaux qui prendraient alors devant les Français toute leur responsabilité et sortiraient de leur petit corporatisme face à des responsables politiques impuissants et dépassés par les enjeux de la refondation de notre système de santé.
Frédéric Bizard
