Dans un sondage Ifop de mars 2022, 76% des Français jugent notre système de santé « fragilisé » et même « en détresse ». On peut le comprendre tant la crise du système s’étend à toutes ses composantes : désertification médicale de nombreux territoires, crise de l’hôpital public, scandale des Ehpad, pénurie chronique de médicaments, déclin de la recherche médicale française et de nos industries de santé. Cette crise systémique est aujourd’hui un fait irréfutable, mais un fait que les dirigeants politiques refusent de voir en face. Aucun programme de la Présidentielle n’aborde la restructuration du système.
La raison est double. D’abord, les ordonnances de 1945 (sécurité sociale) et de 1958 (dites Debré, création des CHU) ont construit un système référent dans le monde au XXème siècle que nos dirigeants politiques ont glorifié sans l’adapter au nouveau monde. Ensuite, ce système du XXème siècle reposant sur le curatif et l’hôpital, sur l’accès aux soins, les politiques n’arrivent pas à dépasser la dimension technique médicale pour y instaurer une pensée politique sur la santé qui intègre les dimensions sociale, économique, démocratique au cœur de la santé du XXIème siècle.
La santé sous l’angle social et économique
Le système de santé à reconstruire aura comme ligne stratégique la gestion de la santé des citoyens dès le plus jeune âge. Il n’attendra plus que les individus tombent malades pour s’en occuper mais investira dans le maintien en bonne santé à tous les âges de la vie. Le curatif sera par défaut et la bonne santé par excès. La maladie deviendra l’échec du processus de prise en charge et non son point de départ.
Ce basculement de la gestion du risque santé de l’aval vers l’amont est une mesure stratégique éminemment politique puisque la nouvelle politique de santé devra inclure tous les déterminants économiques, sociaux, comportementaux et environnementaux dans le futur système de santé.
C’est ainsi que les collectivités territoriales, dont les principales missions concernent la qualité de vie des personnes, deviendront des acteurs importants en santé. C’est ainsi que l’éducation à la santé et la santé au travail seront intégrés au cœur du système de santé et non externalisées comme aujourd’hui (aux ministères de l’éducation et du travail respectivement).
Rendre universel l’accès la bonne santé exige aussi un changement de logiciel politique. D’une politique budgétaire basée sur une maitrise des dépenses de soins, on passe à une politique d’investissement dans le capital humain qu’il faut coordonner entre les tous les acteurs et évaluer à partir d’indicateurs pertinents de santé publique. La santé n’est plus uniquement synonyme de tout faire pour soigner les malades mais devient un enjeu de réduction des inégalités sociales, d’amélioration de la qualité de vie et de développement économique (la santé étant un facteur de production).
Quoi de plus politique que ces enjeux ?
Sur le prochain quinquennat, l’investissement social en santé devrait être de 15 milliards d’euros sur 5 ans, avec une part de dépenses de santé à visée préventive portée à 10% des dépenses totales. L’objectif sera de renforcer la capacité individuelle à rester en bonne santé, de diminuer la demande de soins et de neutraliser le risque inflationniste de l’effet vieillissement par un allongement de l’espérance de vie en bonne santé.
La santé sous l’angle territoriale et de la vie démocratique
Pour réussir ce virage stratégique de la maladie vers la bonne santé durable, la santé doit se piloter à partir de territoires de santé (bassins de vie sanitaires), définis pour répondre aux besoins de santé des habitants. Ces territoires de l’ordre de 150 000 habitants constitueront l’unité géographique unique et commune à tous les professionnels de santé. Cette gestion territorialisée de la santé s’intègrera dans une stratégie nationale de santé, votée au Parlement à travers une loi d’orientation et de programmation sanitaire à 5 ans.
Pour que cette dichotomie entre un état stratège et une approche territoriale fonctionne harmonieusement, il faut construire un service public territorial de santé qui se substituera à l’actuel service public hospitalier. Ce nouveau service public intègrera tous les acteurs de santé, quel que soit leur mode d’exercice et leur secteur d’activité.
Ce cadre conceptuel juridique de service public – garantissant l’égalité, la continuité et la mutabilité de tous les services de santé -, dimensionné à l’échelle de territoires de santé, est le dispositif indispensable pour garantir aux citoyens le bon exercice de leurs droits et devoirs en santé à tous les âges de la vie.
Par rapport au système actuel, il faut réussir une double opération politique : créer les conditions d’un État stratège en santé et de déléguer la gestion opérationnelle des besoins de santé aux acteurs locaux de santé dans un fonctionnement efficace de démocratie locale. La santé de demain nécessite donc de repenser l’articulation entre la démocratie représentative (l’État) et de nouvelles formes de démocratie participative, s’exprimant jusque dans les territoires. Cette démocratie de proximité reportera à une autre instance démocratique à reconstruire, la branche santé de la sécurité sociale. Pour cela, cette dernière doit recouvrer son autonomie vis-à-vis de l’État.
La santé restera absente du débat politique. Pour faire de la santé un sujet politique, il faut réussir la transition d’une approche médicale de la santé vers une approche aussi sociale, économique et démocratique. Qui doit la mener si le Politique ne le fait pas ?
« L’homme est naturellement un animal politique » disait Aristote. Sachant que la santé est une de ses préoccupations principales, c’est aux citoyens de mener cette transition, par une transformation de notre système de santé.
L’intendance politique suivra !
Frédéric Bizard
Tribune publiée dans Les Echos le 25 mars 2022