Les syndicats viennent de majoritairement approuver un accord conventionnel qui revient peu ou prou à ajuster en 2024 les tarifs des actes médicaux selon l’inflation depuis 2017.
C’est le cas de la consultation des généralistes qui passera de 25 € en 2017 (26,5 € en novembre 2023) à 30 € fin 2024… et restera à 30 € jusqu’en 2028.
Rappelons que l’inflation a été de 20% de 2017 à 2024, ce qui amène la valeur monétaire du tarif de 2027 en euros constants en 2024 à 30€.
De 2025 à 2028, la valeur des tarifs des actes médicaux en France va donc s’éroder du niveau de l’inflation (entre 7 et 9% ).
Ce phénomène est valable pour l’ensemble des spécialités de ville.
Un accord perdant-perdant
La valorisation des actes médicaux (et paramédicaux) en France est historiquement décorrélée de la valeur intellectuelle et professionnelle des actes.
Les professionnels libéraux sont incités à pratiquer une médecine stakhanoviste (multiplication des actes et 54 h par semaine) pour conserver leur niveau de vie.
Cette situation est voulue par les Pouvoirs Publics qui raisonnent comme au XVIII ème siècle.
Tocqueville nous le rappelle dans « L’Ancien régime et la Révolution »:
« Au XVIII ème siècle, on croit encore que le paysan ne travaillerait point s’il n’était pas constamment aiguillonné par la nécessité : la misère y parait la seule garantie contre la paresse ».
La misère comme antidote à la paresse !
Le professionnel de santé étant payé par de l’argent public, il doit suer à grosses gouttes, voire se repentir.
La maintien de 2017 à 2023 de la valeur de l’acte du médecin généraliste à 25 € est le symptôme de cette doctrine.
Pour maximiser la productivité des médecins libéraux en les obligeant à multiplier le nombre d’actes d’une part, et pour les forcer à étendre leur journée de travail d’autre part, quoi de mieux que maintenir le tarif de l’acte à la valeur la plus basse possible.
Cette course au volume est contraire à une médecine de qualité puisque le temps passé avec le patient est une des variables de cette qualité.
Le patient est la première victime de cette doctrine.
C’est une médecine dont les jeunes générations ne veulent plus, ce qui devrait interpeler les parties prenantes. Les jeunes générations rechignent à s’installer.
Qualité dégradée des soins primaires et désertification médicale seront les fruits inévitables de ce accord.
Faire des économies sur les rémunérations a aussi été la doctrine des pouvoirs publics à l’hôpital public, jusqu’à ce que la corde casse et le Ségur de 2020 déverse ses 12 milliards de rémunérations annuelles supplémentaires. Cette ânerie va continuer pour l’exercice libéral jusqu’en 2028 au moins.
A titre anecdotique, l’accord porte sur la période 2024 à 2028, mais s’applique le 22 décembre 2024.
La gestion gagne-petit de ce type de négociation, illustre le petit esprit de boutiquier dans lequel la CNAM est tombé.
Cet accord oublie l’essentiel
La valeur de l’acte n’étant plus ajusté sur l’inflation après 2024, l’accord oblige le médecin à réduire ses charges et/ou travailler plus pour conserver son niveau réel de revenu (son pouvoir d’achat).
Ni le virage préventif ni le virage ambulatoire ne sont donc envisageables dans cette période.
Pour ces deux virages, il faut donner la possibilité aux médecins libéraux (et à tous les modes d’exercice de ville) de constituer une équipe paramédicale pour organiser la gestion des parcours des patients chroniques et les actes de prévention.
Il faut que les cabinets médicaux investissent dans le numérique et dans l’intelligence artificielle pour optimiser qualité et efficience.
L’accord ne prévoit aucune transformation organisationnelle et technologique du cabinet médical, condition pourtant nécessaire pour l’attractivité des soins primaires en France.
Aucun plan de santé publique ne soutient cet accord, qui ne contient que de la cuisine comptable pour l’offre.
Les patients et leurs besoins sont ignorés.
On sent même une défiance face à ces innovations, comme la télémédecine (dont le tarif n’est pas augmenté …).
Ce n’est pourtant pas en tuant le modèle économique de la télémédecine qu’on en limitera ses risques de dérives, surtout chez l’offre financiarisée, bien au contraire.
Pour les spécialistes, cet accord n’est guère plus brillant à deux exceptions près :
- Il ne s’étend en théorie que sur un an et non 5 ans, du fait de la renégociation des tarifs avec la nouvelle CCAM en septembre 2025.
- Plus d’un spécialiste sur deux dispose des compléments d’honoraires pour compenser le sous-investissement de l’assureur public.
Cet accord est dans la continuité de la tendance de la dernière décennie d’un virage hospitalier et non d’un virage ambulatoire vers la ville.
Sur la dernière décennie (hors Covid), les dépenses des médecins de ville ont augmenté de 2,3 % par an contre 2,8 % pour l’ensemble des soins et biens médicaux.
Ces dépenses représentent aujourd’hui 11% de la CSBM (consommation de soins et biens médicaux) contre 11,5% une décennie plus tôt.
Les dépenses hospitalières (115 Mrds € en 2022) ont augmenté de 3,5 %/an et représentent 49% des dépenses de soins et bien médicaux aujourd’hui contre 48,5%, 10 ans plus tôt.
On dit souvent que la refondation du système est très compliquée, ce qui n’est pas le cas mais au moins l’urgence des virages ambulatoires et préventifs (qui sont en partie liés) est simple à comprendre, non ?
Ce ne sera pas pour les 5 ans à venir, si rien de nouveau arrive.
La blague de la sollicitation de la base (a posteriori de la négociation)
Quelques syndicats ont demandé l’avis de leurs adhérents avant de se prononcer définitivement, ce qui semble a priori logique.
Le problème c’est que la proposition faite à la base est un marché de dupes.
Le deal est le suivant : « soit on prend le contenu existant dans l’accord maintenant, soit on part dans deux ans de règlement arbitral où on aura au mieux ce contenu, probablement moins ».
Je serais intéressé par connaître le nombre de répondants à un tel choix.
Cette logique s’applique en fait aussi aux dirigeants de la plupart des syndicats. On signe pour sauver les meubles (et financer son syndicat puisque la signature en dépend).
On peut comprendre cette démarche mais encore faut-il être convaincu, en même temps que signer, que ce système ne devrait pas durer.
Solliciter les adhérents est une tellement bonne idée qu’il vaudrait mieux le faire avant de commencer à négocier, pour disposer d’un programme de négociation réfléchi et consensuel. Le chemin parcouru pendant la négociation syndicats-Cnam serait possible à évaluer in fine.
C’est le seul moyen pour sortir du chantage récurrent tous les 5 ans qui use les esprits et se résume en fin de négociation au choix binaire : à prendre ou à laisser.
On finit par prendre même si c’est loin du compte.
Solliciter une réflexion basée sur l’intelligence collective aurait certainement fait émerger des idées sur plusieurs enjeux majeurs, dont les suivants.
Comment prendre en compte le temps dans la valorisation d’une consultation, quel que soit le patient ?
Ne faut-il pas indexer la valeur des actes sur l’inflation pour parer toute érosion de la valeur monétaire des actes ?
Comment financer la montée en puissance au cours des 5 prochaines années pour le recrutement des paramédicaux et l’équipement technologique dans les cabinets médicaux français, pour pouvoir déléguer des tâches, faire de la prévention, coordonner les parcours…
Comment s’assurer que chaque cabinet médical sera prêt dans les 5 ans pour gérer 90% des parcours avec le numérique, en évaluant ces parcours avec des logiciels IA pour analyser les résultats du parcours ?
Le système de santé allemand a plusieurs failles mais ils ont fait une partie des réformes en soins de ville. Les Allemands valorisent la consultation de leurs médecins libéraux en partie au temps passé (en plus d’autres sources).
Un médecin généraliste allemand gagne 50% de plus qu’un MG français (4,5 fois le salaire moyen vs 3 fois), travaille 10% de moins (49h vs 54h), et emploie 5 ETP contre 0,5 pour un MG français.
L’idéal serait même de disposer d’une plateforme inter-syndicale commune sur le contenu des mesures à négocier et les objectifs à atteindre.
Ne rêvons pas mais le contexte de crise actuel l’exige pourtant.
Comme ce n’est pas la CNAM qui va mettre sur la table des idées disruptives favorables aux médecins, c’est donc aux syndicats de le faire et à la CNAM de les négocier avec les médecins.
Il faut inverser le paradigme pour sortir de ce cercle vicieux où médecins et patients sortent toujours perdants.
La Cnam devrait négocier les propositions apportées par les syndicats et non l’inverse.
Les Français récoltent déjà ce qui a été semé
Cet accord pousse un peu plus loin un système que chacun juge à bout de course, qui génère déjà désertification, burn-out, creusement des inégalités sociales et territoriales.
Ceux qui défendent l’accord diront qu’il permet au système actuel de perdurer (j’espère qu’ils n’oseront pas dire plus). Les soignants et les soignés savent donc à quoi s’attendre, puisqu’ils vivent au quotidien ce contexte.
Le risque de cet accord est d’accélérer l’effritement du modèle français universel et solidaire.
Globalement, cet accord est comptablement nettement à l’avantage de l’assurance maladie qui va réaliser des économies substantielles sur la médecine de ville. Rappelons que les recettes de l’assureur public augmentent en moyenne de plus d’un point au-dessus de l’inflation.
En considérant une inflation de près de 20% et la stagnation du tarif de la consultation à 25€ sur 7 ans, l’assurance maladie a économisé de l’ordre de 4 Mrds€ à volume équivalent sur le dos des médecins de ville sur la période.
Cet accord fait le choix de ne pas allouer les ressources publiques équitablement vers la ville, et même de reporter le virage ambulatoire au-delà de 2028.
Est-ce bien sérieux dans un contexte de vieillissement accéléré et de forte hausse de la prévalence des maladies chroniques ?
Si l’assureur public n’assume plus son rôle de financeur principal sur l’évolution structurelle du modèle (forte hausse des besoins en ville), qui va prendre le relais ?
Certains médecins libéraux de secteur 1 (sans liberté tarifaire), 95% des médecins généralistes, vont être contraints/tentés de se déconventionner.
Certains médecins de secteur 2 (avec liberté d’honoraires), dont la part est passée de 42% à 53% des spécialistes de 2012 à 2022, vont être contraints/tentés d’augmenter les compléments d’honoraires.
C’est donc bien le financement privé qui va devoir prendre le relais du sous-financement public.
Les mutuelles ne rembourseront pas mieux les compléments d’honoraires, se réfugiant derrière la doctrine des contrats dits responsables de 2004 (une perle de rente pour elles). En revanche elles invoqueront ce contexte pour augmenter les primes des contrats.
Avec 8,5% de hausse des cotisations en 2024, les mutuelles ont fait de cette hausse un effet d’aubaine pour maximiser leurs profits.
Lorsque le tarif de la consultation est resté à 25 € de 2017 à 2023, l’érosion en valeur monétaire de l’acte a généré des économies substantielles pour les mutuelles (>1,5 Mrds €), non répercutées dans les cotisations.
Le citoyen va se prendre de plein fouet la hausse du reste à charge de la médecine de ville, qui risque d’être inédite de 2025 à 2028. La médecine libérale spécialiste de ville sera moins abordable pour la classe moyenne en 2028 qu’aujourd’hui.
Il va aussi subir la hausse excessive des primes des mutuelles et continuer à sagement cotiser pour financer l’assurance maladie.
Il ne devra pas se plaindre s’il trouve un médecin disponible dans un délai raisonnable dans son territoire.
Un tel accord mènera probablement le niveau des déserts médicaux à un niveau aussi inédit.
Que va penser le citoyen-patient de tout ça dans les 3 ans à venir ?
L’impact politique parait aussi inévitable, sachant qu’une élection en 2027 se profile.
Sur ce plan-là aussi, nous récolterons ce qui a été semé en 2024.
Cet accord concerne 2/3 de la totalité des médecins généralistes (66 000 sur 99 000), plus de 80% de la médecine générale de ville, et 48% des spécialistes (62000 sur 128000), là aussi l’essentiel de l’offre de ville.
La petitesse de cet accord va ainsi lourdement impacter l’accès aux soins de ville dans les 5 ans.
Refondre la négociation conventionnelle
L’esprit de ces négocations est sans ambition et peut se résumer à la logique suivante: « un mauvais accord vaut mieux que l’absence d’accord », au nom de la démocratie sociale.
Si un tel esprit peut fonctionner dans une période prospère où le système de santé est sur de bons rails, ce n’est plus possible en période de transformation profonde de l’environnement.
D’abord, L’État par ses représentants doit concevoir un plan de santé publique à décliner dans une telle négociation.
L’État a mis la Cnam sous sa tutelle depuis 25 ans, sans feuille de route à moyen terme.
Ensuite, la profession médicale doit déterminer ensemble une feuille de route pour les vingt ans à venir sur l’évolution des soins primaires.
Ces évolutions ne sont possibles que si une refonte globale de notre système de santé est réalisée.
Cette refonte est prête. Elle se heurte à la frilosité du Politique et à la méconnaissance générale du fonctionnement du système.
Cet accord conventionnel est le symbole de cet immobilisme mortifère de notre système de santé.
Rien que pour cela, il est blâmable !
Frédéric Bizard
A VOIR
Les informés de l’info – France Info – Le 22 décembre 2024 (à partir de 40mn 40 sec)
Emission de Clavi 3D sur BFMTV du 4/6/2024 sur l’accord Conventionnel