A t’on encore besoin d’un Ministre de la Santé en France?

Intervention  de Frédéric Bizard du 25 avril 2014 à 13h40 sur RFI suite au plan d’économies de Marisol Touraine:

Depuis la présentation du plan d’économies de 10 milliards d’euros* par la Ministre de la Santé le 24 avril, on comprend mieux pourquoi la santé avait disparu des radars institutionnels après le changement de Premier Ministre, avant d’être rattaché in extremis aux affaires sociales après que le Président n’ait pas jugé utile de nommer un secrétaire d’Etat dédié. Ce serrage de vis sur les dépenses, sans vision ni mesures structurelles, peut être appliqué sans difficulté par le Ministère du Budget.

Que font les hauts fonctionnaires de l’avenue de Ségur? Ce plan est  marquant par son absence totale de créativité et de réflexion. Les choix  des économies proposées sont stricto sensu identiques à ceux des années précédentes, seule l’ampleur financière est modifiée. Baisse des tarifs des médicaments, réduction des actes en ville et mutualisation des achats des hôpitaux sont le trio de tête de tout programme d’un Ministre de la santé qui se respecte depuis 2005. A croire que le même fichier xl est utilisé par les hauts fonctionnaires chaque année et que seuls les chiffres sont modifiés. Ce niveau d’économies nécessite des actions accompagnatrices qui n’y sont pas et est en tel décalage avec la politique menée depuis deux ans qu’on peut  sérieusement s’interroger sur la crédibilité du plan.

A l’hôpital, la mutualisation des achats (« de blanchisserie », sic, et des services informatiques) doivent permettre d’économiser 2,5 milliards d’euros sur trois ans. On savait la gestion administrative centralisée de l’hôpital public peu efficace mais pas au point de conserver de telles marges d’économies sur la blanchisserie et les services informatiques. Cette mesure aurait un début de crédibilité si on avait annoncé un changement des règles administratives régissant les achats dans le secteur public et une plus grande autonomie  de gestion des hôpitaux.

Concernant la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire à l’hôpital, c’est aussi la méthode Coué car aucun levier de développement de cette pratique n’est annoncé. On reste dans l’incantation. L’objectif de 50% d’actes en ambulatoire en 2016 est déjà l’objectif fixé  par la caisse d’assurance maladie et ce qui est réalisé dans le secteur privé depuis 2010. Le seul problème est que pour réaliser 1,5 milliard d’euros d’économies, il faut fermer autant de lits de soins aigus que la progression de l’ambulatoire le permet, repenser l’organisation des blocs opératoires et réallouer une partie du personnel soignant vers d’autres secteurs à besoin croissant comme le médico-social. Autant de mesures très éloignées des intentions et déclarations passées de la Ministre.

Pour la médecine de ville, le plan comprend la diminution des actes médicaux pour une valeur de 2,5 milliards d’euros. Avec une médecine de ville française la moins chère des pays développés – la consultation à 23 euros est emblématique de cette situation sans en être la seule illustration -, on conviendra que la réduction des tarifs n’est pas une piste sérieuse. Reste donc la réduction du volume des actes, ce qui est en totale contradiction avec la réduction des séjours à l’hôpital en volume et en durée (qui entraine plus d’actes en ville) sur laquelle la Ministre compte pour réduire les dépenses hospitalières.

Le troisième poste récurrent des économies de santé porte sur les médicaments (3,5 milliards d’euros). Ce poste est un vrai bonheur pour le Ministre du Budget tant il est efficace financièrement et une véritable jouissance pour la Ministre de la Santé tant l’impact sur l’opinion publique est sans risque voire positif. Le seul problème est que les principales économies à réaliser sur les médicaments, sans toucher à l’accès pour tous à l’innovation thérapeutique, sont derrière nous. La consommation de médicaments en France est aujourd’hui dans la moyenne européenne, que ce soit en volume et en valeur. Il existe encore des économies possibles sur les génériques d’un montant maximum de 500 millions d’euros. Le plan annoncé, s’il était réalisé, ne pourrait que se traduire à terme par une dégradation de l’accès des Français aux traitements innovants. Certes, la ligne de défense classique de  l’industrie pharmaceutique centrée sur le chantage à l’emploi est hors sujet par rapport à la recherche d’efficience du système de santé et ses pratiques marketing  sont critiquables. Cependant, lui faire supporter plus du tiers des économies chaque année (pour 15% des dépenses au total) et maintenir le secteur en récession pour la quatrième année consécutive aura un coût sanitaire inévitable à terme pour notre pays.

De plus, ce plan présente une profonde incohérence avec la politique menée par la Ministre depuis 2012. Plus de 90 % de la croissance des dépenses de santé d’un pays dépend de la pratique des soins, elle-même liée au comportement des patients, aux décisions des soignants et aux procédures et traitements disponibles. Les incitations comportementales instaurées dans le système de santé par les politiques sont donc essentielles. En cela, la généralisation du tiers payant et de la complémentaire santé est contraire à toute incitation à réduire les consommations de soins pour les patients. Le paiement des charges sociales des médecins en contrepartie d’un plafonnement  de leurs compléments d’honoraires ne peut que les inciter à augmenter leur nombre d’actes et aggrave  à double titre les comptes de l’assurance maladie. Il en est de même pour l’étrange décret (prévu en mai) qui va plafonné les remboursements des contrats responsables des complémentaires santé pour les soins des spécialistes et en optique, et ceci financé par de l’argent public (contrat moins taxé en contrepartie d’une moins bonne couverture, il fallait y penser). Quant à la politique hospitalière de la Ministre, elle désespère même le secteur public que la Ministre cherche pourtant à contenter avant tout. Les abandons en rase campagne des restructurations en cours comme celle de l’hôtel dieu à Paris, la suppression du jour de carence, les mesures discriminatoires d’autorisation administrative à l’encontre de l’hospitalisation privée qui renchérissent la production de soins sont des exemples parmi d’autres de mauvaises décisions qui augmentent les coûts hospitaliers, déjà les plus élevés des pays de l’OCDE.

Enfin, à défaut de mesures structurelles, ce plan d’économies se transforme en plan d’austérité qui est en droite ligne avec ce qui est pratiqué depuis le début des années 2000. Le sujet de la restructuration de notre système de santé n’a donc rien d’un sujet politicien tant la responsabilité politique de l’affaiblissement de notre système de santé est également partagée au sein du spectre politique français.

On pouvait espérer que face à la gravité de la situation, la Ministre de la santé aurait oser redonner un peu d’espoir aux deux millions d’employés de notre système de santé dont le seul avenir proposé est la réduction des tarifs et le gel des salaires. C’est raté. Le général de Gaulle  estimait que « c’est face aux épreuves et dans le combat que se révèlent les hommes ». Outre la question de personne qui fait défaut depuis trop longtemps, la France paye très cher la négation de toute politique et stratégie de santé depuis plusieurs décennies.

Frédéric Bizard

* Les 10 milliards d’euros d’économie sur trois ans (2015 à 2017) ne correspondent pas à une réduction de la base des dépenses mais à un ralentissement à 2% par an de la croissance des dépenses publiques de santé (180 milliards d’euros). Ces dernières évoluent tendanciellement (sans mesures d’économies) à un rythme de l’ordre de 4%.