Les trois priorités du gouvernement Ayrault

Dans le contexte actuel de crise financière et de récession économique européenne, la pérennité de notre modèle social est en question. D’autant plus que que nous sommes à la fin d’un cycle de protection sociale mis en place après la deuxième guère mondiale. La conjoncture européenne nous laisse moins de temps pour rénover notre modèle social. Notre système de santé n’échappe pas à ce besoin de transformation et d’adaptation au monde moderne.

Les priorités d’actions du gouvernement sont de trois ordres :

–       Rétablir l’équilibre des comptes publics de santé

–       Concevoir un programme national de santé publique

–       Mettre en place une commission de rénovation de notre système de santé

• Rétablir l’équilibre des comptes publics de santé à 3 ans

Sur les 30 dernières années, l’Assurance maladie n’a jamais été à l’équilibre même dans les années à forte croissance économique. Sur les 10 dernières années, l’Assurance maladie a accumulé un déficit de 86 milliards €. Malgré un ONDAM respecté en 2010 et 2011, les déficits de ces deux années étaient respectivement de 11,6 et 8,6 milliards €. Pour 2012, il devrait être de 6 milliards€ (14 milliards pour la sécurité sociale).

La crise des dettes souveraines en Europe et la menace de dégradation de la note de la France nous imposent de stopper cette spirale de l’endettement pour financer notre assurance maladie et les comptes sociaux en général.

Ceux qui pensent que le déficit est une fatalité en matière de comptes de santé n’ont qu’à observer ce qui s’est passé en Allemagne depuis 10 ans où un excédent de 19 milliards € a été cumulé.

Elargir les assiettes de financement

Le déficit récurrent depuis 30 ans est sous-tendu à un sous financement de la sécurité sociale de l’ordre de 10 milliards€. Le financement de notre sécurité sociale repose encore pour 60% sur les charges sociales (49% pour l’assurance maladie) et 21% (35% pour l’AM) sur la CSG. Les sources de financement doivent évoluer vers un élargissement des assiettes de financement, incluant davantage les revenus du capital entre autres, et une fiscalisation croissante de ce financement au profit d’un allègement des charges sociales, i.e. du coût du travail. La loi de finance de la sécurité sociale 2013 qui doit être voté à l’automne 2012 devrait aller dans ce sens.

Poursuivre la maîtrise des dépenses

Le niveau global de nos dépenses de santé est le plus élevé au monde après les USA avec des dépenses totales de 234 milliards  (12,1% du PIB) dont 174 milliards€ à la charge de la sécurité sociale (9% du PIB). Ces deux dernières années ont été marquées par une hausse modérée  de l’ordre de 2,7% conforme aux objectifs votés par le Parlement (ONDAM).  Cette apparente modération n’empêche pas que notre niveau de dépenses soit considérable à la vue de nos résultats sanitaires. A court terme, le gouvernement devrait poursuivre la maîtrise des coûts – hausse de l’ordre de 2,5% en ville et à l’hôpital, réduction des dépenses des biens médicaux. A moyen terme, il devrait lancer une réflexion de fond concernant l’organisation de notre système de santé et la répartition des principaux postes de dépenses.

• Renforcer la gouvernance de notre santé publique et développer la prévention sanitaire

Nos résultats sanitaires progressent moins vite que chez nos voisins européens

L’obésité a progressé de presque 100% en 12 ans; on est passé de 3.5 millions en 1997 à 6.5 millions d’obèses en 2009 (étude Obepi), 20 millions de Français sont aujourd’hui en surpoids ou obèses soit 47% de la population adulte. 33% de la population française soit plus de 15 millions de Français fument avec une progression depuis quelques années de fumeurs parmi les adolescents et les femmes. La France est en queue de peloton des pays d’Europe en matière de mortalité prématurée (105 000 décès chaque année avant 65 ans) et de mortalité évitable (35 000 décès évitables avec une meilleure prévention). L’espérance de vie sans incapacité est en baisse dans notre pays. Elle est passée de 64.6 ans à 63.5 ans de 2008 à 2010 chez les femmes (12ème position dans l’UE 27) et de 62.7 ans à 61.9 ans chez les hommes (14ème position dans l’UE 27) selon l’Inserm…

Quel est le point commun entre toutes ces données : la faiblesse de la prévention sanitaire dans notre pays ?

De plus, la crise du Médiator (2000 morts) et la gestion de la crise de la Grippe H1N1 ont révélé une réelle fébrilité des organes de décision et des failles énormes de l’organisation de notre sécurité sanitaire.

La réorganisation de notre santé publique est donc une priorité.

D’abord, remettre de l’ordre dans la gouvernance de notre santé publique qui est un vrai bric-à-brac. Prenons quelques extraits de l’éditorial du Professeur Roger Salamon, Président du Haut Comité de Santé Publique (HCSP) dans son rapport d’activité 2011, publié en mars 2012 : « Le HCSP est une structure légère sans statut bien clair… » « … On a parfois l’impression d’être un village gaulois assailli de toute part ». Notre système de santé publique ne comprend pas moins d’une douzaine d’organisations sanitaires, placées sous la direction de la Direction Générale de la Santé et coordonnée par un Comité d’animation du système d’agences (CASA). Autant de lieux de pouvoir où chacun tente de prendre le dessus sur l’autre pour préserver son autonomie voire prendre plus de place dans le système. Il paraît plus que nécessaire de remettre à plat notre gouvernance de  santé publique afin d’aboutir à une structure simplifiée, avec des missions et des responsabilités clairement définies à chaque niveau. On pourrait créer une agence nationale de santé publique – comme au Canada – qui serait l’organe central de décision et de définition des grandes orientations de notre politique nationale de santé publique.

Ensuite, en hiérarchisant nos objectifs de santé publique à poursuivre et en concentrant les actions sur ces objectifs. La loi de 2004 a fixé 100 objectifs de santé publique sans contrainte de moyens, avec pour seule préoccupation une vision ambitieuse de l’action  de santé publique. Il est nécessaire de prioriser nos actions de santé publique – autour de maximum 5 objectifs -, de fixer des objectifs à 10 ans, d’y allouer des moyens et de mesurer les résultats médico-économiques au cours du temps. Ainsi, l’Angleterre s’est fixé 4 objectifs de santé publique autour du cancer, des maladies cardio-vasculaires, des accidents et de la santé mentale. Ces 4 groupes représentent les nombres d’années de vie perdus en bonne santé les plus importants (DALYs).

Enfin,  c’est par la mise en place d’une véritable politique de prévention et de promotion de la santé dans les milieux scolaires, professionnelles, associatifs et sportifs que la France disposera d’une santé publique efficace. Elle représente les fondations d’un système de santé moderne et efficace de nos jours et malheureusement le talon d’Achille de notre système de santé. A court terme, des mesures concrètes dans chaque milieu de vie doivent être proposées. A moyen terme, la prévention doit être intégré dans l’offre de santé.

Cette priorité de santé publique nécessite une loi de santé publique – concentrée sur la gouvernance, les objectifs et les moyens, la prévention – qui devrait être proposé fin 2012- début 2013 au Parlement.

• Mettre en place une commission d’orientation du système de santé

Notre système de santé est à bout de souffle. C’est un gouffre financier qui génère des inégalités sociales de plus en plus criantes, produit des résultats sanitaires moins bons que les autres pays comparables et suscite un mécontentement grandissant des usagers come des professionnels de santé.

La 3^ème priorité du gouvernement devrait donc être la mise en place d’une commission de rénovation de notre système de santé. De même que pour les retraites, la Commission d’Orientation des retraites a accompagné l’évolution de notre système de retraite en éclairant les dirigeants sur les enjeux et options de réforme, il est nécessaire de créer un COS, Commission d’orientation du système de santé.

Ce serait un signal fort envers les acteurs du système pour montrer que le gouvernement a pris conscience du retard de notre système de santé dans son adaptation aux nouveaux enjeux et de sa volonté de le transformer en profondeur.

Tous les sujets devraient être mis sur la table :  Incapacité de notre système actuel de prendre en charge efficacement les maladies chroniques (cf. rapport Igas sur le diabète – juin 2012), absence de parcours de soins coordonnées, surabondance hospitalière, rôle et place des financeurs publics et privés, rôle et mode de rémunération des médecins généralistes et de la médecine de premier recours en général, délégation de tâches entre professionnels de santé, place de la prévention, intégration des technologies innovantes dans le système, sécurité sanitaire, politique du médicament…

Le travail du COS devrait aboutir dans les 18 mois à un projet de loi de lancement de la première étape de rénovation de notre système de santé.  Le COS aura ensuite un rôle d’évaluation et de suivi du plan de rénovation qui prendra inéluctablement plusieurs années.

La véritable ligne de fracture dans la pensée sanitaire n’est pas la ligne classique  gauche-droite mais plutôt celle qui sépare les progressistes et les conservateurs vis-à-vis de notre système de santé.

C’est parcequ’il existe des conservateurs dans les deux camps politiques que le gouvernement démontrerait son souci de l’intérêt national à court et long terme en mettant en place une telle commission.

Frédéric Bizard